【透析週報】食慾不振及腹脹，一個腎友常見的問題

Ø  當我們的胃飽脹時，我們就會感覺腹脹。腹脹可以很快地在幾個小時內發生，之後改善，再發生。腹脹也可能引發腹部疼痛，也常伴有脹氣。腹脹未改善，接著就會出現食慾不振。一旦發生食慾不振，因為營養攝取量下降，很快地就會發生營養不良，特別是在接受透析治療的腎友。

Ø  為什麼我會發生腹部脹氣和食慾不振呢？

只要胃或腸子充滿很多空氣或固體物時，例如食物或是糞便，就會發生腹脹。正常的情況，我們會通過口腔吸空氣及進食，氣體及食物等進入消化道後，應該要再固定時間隨著糞便排出，清空消化道，以迎接下一次的進食。

Ø  腹脹和食慾不振的常見原因包括：

●便秘

●腸胃炎，包含病毒或細菌的感染

●膽結石

●食物中毒

●寄生蟲感染

●充血性心衰竭（Congestive Heart Failure）

●腸躁症（Irritable Bowel Syndrome）

●胃食道逆流（Gastroenteral reflux disease ）

●慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）

●對食物成分反應不良，如乳糖不耐症或麩質不耐症

●胃腸堵塞

●服用某些藥物，如抗生素或化療藥物

●胃輕癱(Gastroparesis) 指從胃的到小腸的食物運輸緩慢或被延遲。 糖尿病是gastroparesis 其中一個最重要的原因

●發炎性腸道疾病，克隆氏症（Crohn's disease）

●停經前期的綜合症，premenstrual syndrome

●在極少數情況下，腹脹和食慾不振可能是某些癌症的徵兆，包括結腸癌，卵巢癌，胃癌和胰腺癌。特別是伴隨突然的體重減輕。

Ø  在我們血液透析的腎友，那些是較常見的胃腸道症狀呢?  2016年，一篇由Ariffin NFM等人發表在J Clin Exp Nephrol的期刊，就探討透析腎友發生胃腸症狀及食慾不振的。我們僅就血液透析腎友相關部分討論。

Ø  根據研究結果，接受透析的腎友，有80%會出現胃腸道症狀。其中，最常見的是吃得少卻容易飽，其他常見的症狀則有感覺食物不消化、便祕、味覺改變及腹脹。整體而言，有10%的腎友會出現食慾不振。

Ø  影響腎友發生胃腸道症狀的因素很多。包含腎衰竭導致尿毒蓄積體內或是其他共病的影響，如糖尿病。作者也提到，另一篇研究指出，一旦腎友出現蛋白質能量消耗（Protein Energy Wasting）， 會出現較低的血清尿素氮(BUN)和血清肌酸酐(Cr)。作者自己所做的分析結果也是如此(表格一)。所以，當腎友的每月抽血報告出現BUN及Cr下降(可能同時出現血清白蛋白及血色素下降)，千萬不要以為是自己的腎功能改善了，反而是蛋白質能量消耗症。

Ø  不論是腎友本身或是醫療照顧人員，都應積極注意胃腸道症狀及食慾不振相關問題，特別是已經出現BUN及Cr下降者。如文章一開始所提到，胃腸道症狀有相當多原因，除了及早提供強化營養支持，腎友也可以道腸胃科門診以評估及找出潛在且可逆的胃腸道病症。

Ø 

引用參考文獻1。(已做修改) Ø

表格一: 比較有無症狀的腎友，生化值的差異

1.   Ariffin NFM, Naing L, Pisharam J, Khalil MAM, Tamin N, et al. (2016) Appetite and Gastrointestinal Symptoms in End Stage Renal Disease Patients. J Clin Exp Nephrol 1: 6. DOI: 10.21767/2472-5056.100006

2.https://www.healthline.com/health/abdominal-bloating-and-loss-of-appetite#see-your-doctor

       

資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供  

【透析週報】慢性腎臟病的肥胖矛盾

Ø  一般健康族群，肥胖與死亡率成正相關。但許多慢性病患者，包含慢腎臟病性病患者，身體質量指數（BMI）越高，反而有死亡率更低。這就是慢性病患者的肥胖矛盾。

Ø  為何出現這個『肥胖矛盾』的現象呢? 學者們選擇先回頭檢視『身體質量指數』的意義。根據維基百科，身高體重指數（又稱身體質量指數，Body Mass Index，簡稱BMI）是一個計算值。「身高體重指數」這個概念，是由19世紀中期的比利時統計學家及數學家凱特勒（Lambert Adolphe Jacques Quetelet）最先提出。當時的設計是為了挑選軍隊士兵，利用身高及體重這兩個變數計算BMI。所以，計算BMI並不能區分脂肪、肌肉或是慢性腎臟病患者常見的體液容積增加。因此，過往與BMI相關的研究，並為提出，個體生存優勢是與肌肉量增加相關或是與體脂肪增加相關。

Ø  在今年的國際腎臟學(Kidney International)期刊，發表了一個探討慢性腎臟病的肥胖矛盾的研究。此研究為包含326位，第3-5期的慢性腎臟病患者的前瞻性研究，藉由一種新型的生物阻抗光譜儀器，身體成分監測儀（BCM; Fresenius Medical Care，Bad Homburg，Germany），探討身體組成中，脂肪或肌肉，哪部分與死亡率或心血管事件發生率相關? 作者以”瘦肉組織指數(Lean tissue index)”和”脂肪組織指數(Fat tissue index)”，分別代表瘦肉組織以及脂肪組織。

Ø  節錄部分研究結果：

壹、慢性腎臟病患者的瘦肉組織指數(LTI)和脂肪組織指數(FTI)與BMI的相關

性：

(圖片引用自Body composition is associated with clinical outcomes in patients with nondialysis-dependent chronic kidney disease. Kidney international: 93 (3); 733–740)

不管是瘦肉組織指數或脂肪組織指數，都與BMI成正相關。其中，又以脂肪組織指數的相關性較高。

貳、瘦肉組織指數與發生死亡和心血管事件風險的相關性:

檢測瘦肉組織指數與發生死亡和心血管事件風險的相關性時，已排除年齡、性別、糖尿病、心血管疾病、收縮壓、腎絲球過濾率、尿蛋白量及血中interleukin-6濃度(代表發炎)的影響。風險比較基準點為瘦肉組織指數15 kg/m2(約為所有受試者瘦肉組織指數的中位數)。由上圖可知，瘦肉組織指數越高，發生死亡和心血管事件的風險越低。將受試者分為四組(依瘦肉組織指數高低及脂肪組織指數高低)的相對發生死亡和心血管事件風險比較

Ø  備註: 各組別中文對照:

1.   Low LTI/Low FTI (LL): 瘦肉組織指數及脂肪組織指數兩者皆低。

2.   Low LTI/High FTI (LH) : 瘦肉組織指數低及脂肪組織指數高。

3.   High LTI/Low FTI (HL) : 瘦肉組織指數高及脂肪組織指數低。

4.   High LTI/High FTI (HH): 瘦肉組織指數及脂肪組織指數兩者高。

Ø  風險比較基準點為瘦肉組織指數及脂肪組織指數兩者皆低這一組，風險最高。未排除其他條件影響前，瘦肉組織指數高的組別，風險皆降低。但是在排除其他條件影響後，只有組織指數及脂肪組織指數兩者高這一組的死亡及心血管事件風險顯著降低。

Ø  研究結論: 作者提出在尚未進入透析的慢性腎臟病患，瘦肉組織指數可以提供較好的風險預測。而具備高的瘦肉組織指數及高的脂肪組織指數的病患，與最佳的臨床預後有相關。

Ø  討論: 哪些病患較易有低的瘦肉組織指數? 研究資料顯示，瘦肉組織指數較低的組別，年齡較大(平均年齡70歲)，女性，有較高比例患有心血管疾病，特別是周邊動脈疾病及腦血管病變。運用在實際臨床照護，針對以上族群，需特別注意瘦肉組織指數是否下降。因BMI仍與瘦肉組織指數具正相關，仍需監控BMI變化(或是體重)，並依BMI變化(或是體重)進行相關照護措施。

Ø  (參考資料及圖片引用自Body composition is associated with clinical outcomes in patients with nondialysis-dependent chronic kidney disease. Kidney international: 93 (3); 733–740)

        資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供 

【透析週報】停經後的女人維他命D 與代謝症候群的相關性

Ø  停經後有維他命D不足的人，有較高的代謝症候群危險，包括血糖偏高、中性脂肪偏高，高密度膽固醇偏低、血壓偏高、及腰圍較寬。

Ø  Medscape 2018年3月28日報導，血中25(OH)D 濃度低於20ng/ml 的人有較高的代謝症候群危險。有篇發表於2018年1月Maturitas 雜誌的研究，研究了463個45至75歲的停經後女人，她們都停經超過一年，沒有心血管疾病，且沒有額外補充維他命D，測她們的總膽固醇(total cholesterol)、高密度膽固醇(HDL)、低密度膽固醇(LDL)、中性脂肪(TG)、血糖、胰島素(insulin)及25(OH)D 濃度。

Ø  將25(OH)D 濃度低於20ng/ml定義為缺乏( Vitamin D deficiency)，20至29定義為不足( insufficient)，大於等於30定義為足夠(sufficient)。

Ø  診斷為代謝症候群須以下五項至少3項：腰圍大於88公分，TG大於等於150mg/dl，HDL小於50mg/dl， 血壓大於等於130/85 mmHg，血糖大於等於100mg/dl。

Ø   圖片來源: https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=221

Ø  '結果：這群婦女其中25(OH)D濃度32%是足夠(sufficient)，32.6%不足( insufficient)，35.4%缺乏 (deficiency)。在足夠(sufficient)這組只有39.8%有代謝症候群，其他2組有57.8%代謝症候群，P值0.003，有統計學上的意義。

Ø  感想： 維他命D越來越受到矚目，它現在已經被認為不只是維生素而已，也是一種荷爾蒙，由動物及人體研究得知，除了骨骼的作用外，還有增強或調節免疫力、分泌胰島素、減少胰島素阻抗、降低血壓、改善內皮細胞

預防動脈粥狀硬化、預防及治療癌症、且降低死亡率。是很重要的荷爾蒙，然而大部份的人是不足的，因此補充維他命D很重要不能輕忽

Ø  補充維他命D越來越被建議，至於補充多少才足夠，雖然沒有定論，但是

能補充到25(OH)D 濃度高於30ng/ml. 前篇文章每天補充5000單位也沒有不良的反應，每天建議服用800單位應該很安全。

        資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供  

【透析週報】帶狀皰疹

Ø  最近2個月竹東安慎就發生三位帶狀皰疹，一位在右胸，一位在頭頂，另一位在右頸部，都只是紅疹及小小的水泡。經及時給予藥物治療，一週都好轉，只留下輕微的疼痛，皮膚幾乎沒有疤痕。可見早期發現早期治療很重要。

Ø  帶狀皰疹是varicella zoster virus (VZV) 病毒感染造成，初次感染會造成水痘，然後病毒隱藏在背根神經節，等到病人抵抗力下降時發作，沿著神經皮節分佈，形成水泡。病人感覺疼痛，持續時間不定，幾週或幾月，甚至幾年。年紀越大持續時間越久。

    

Ø  目前治療的藥物有Acyclovir 及 Valacyclovir，腎功能正常的人，Acyclovir 400mg 每天5次，或 Valacyclovir 1000 mg 每天3次。洗腎的病人洗完腎Valacyclovir 500mg 就好， 治療1週。因為藥物過量在洗腎的病人會引起昏迷甚至死亡，所以用藥前一定要跟腎臟科醫師確認。本院就有腎友只是使用每天Valacyclovir 500mg，就引起嚴重的頭暈，甚至幾乎昏迷，還好停藥後就好了。

Ø  帶狀皰疹現在有疫苗可以預防，目前台灣只有Zostavax，效果會隨著年紀而下降；還好將來(1至2年內) 會引進新的疫苗 Shingrix，有百分之90幾的效果，是很好的選擇。

Ø  圖表顯示新的疫苗Shingrix 比舊的Zostavax：抑制帶狀皰疹發作的效果91-97%比50%；帶狀皰疹後神經痛的效果89-91%比65%。很明顯Shingrix 優於Zostavax。

       資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供

【透析週報】透析中低血壓是腎友最常見的併發症，到底透析中低血壓對病人有多大的影響呢？

Ø  以下是腎臟透析移植雜誌(NDT)今年(2018)1月報告，針對死亡率與透析中低血壓( intradialytic hypotension , IHD) 、透析中最低收縮壓 ( nadir intradialytic systolic pressure, niSBP ) 、透析中收縮壓的差異值△iSBP 及透析中低血壓的頻率，作統計上的研究。

Ø  透析中低血壓與心血管死亡率及罹病率有關，會心肌缺氧、梗塞、心律不整、及血管阻塞，造成透析量不足。甚至與腦萎縮及神經白質損傷有關。

Ø  研究方法：以美國112013次透析中低血壓超過5年的時間，透析中最低收縮壓小於90 mmHg的頻率，△iSBP =透析前收縮壓減去透析中最低收縮壓，收集91天，然後統計1，2，5年的死亡率。

Ø  透析中最低收縮壓 ( nadir intradialytic systolic pressure, niSBP ) 在110到120 間死亡率最低

    

Ø  △iSBP =透析前收縮壓減去透析中最低收縮壓， 21到30 mmHg 死亡率最低

    

Ø  透析中低血壓發生率與死亡率呈正曲線相關。

Ø  結果： niSBP 小於90 與 大於等於140mmHg 跟 niSBP 110到120 mmHg 的風險比值分別為1.57與1.25。 △iSBP小於15及大於等於50mmHg 跟 △iSBP 21到30mmHg比的風險比值為1.31及1.32。 透析中低血壓發生率大於40%的病人與沒發生透析中低血壓的病人比的風險比值為1.49。

Ø  結論：niSBP 及 △iSBP 與死亡率呈U型曲線，透析中低血壓發生率與死亡率呈正曲線相關。

Ø  感想：避免發生透析中低血壓是很重要的課題，腎友應該控制體重增加以避免脫水太多造成低血壓。同時避免透析前服用降壓藥以避免發生透析中低血壓。透析中最低收縮壓最好在110到120 mmHg。

        資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供

【透析週報】高劑量維他命D改善第3,4期慢性腎衰竭病人副甲狀腺功能亢進

Ø  以下是今年(2018) 3月腎臟透析移植(NDT)發表的文章，題目是：高劑量維他命D改善第3,4期慢性腎衰竭病人副甲狀腺功能亢進。

Ø  因為慢性腎衰竭病人很常見次發性副甲狀腺機能亢進，大部分(80%以上)的病人基礎的骨化二醇( calcidiol ) 25- hydroxy vit. D [ 25(OH) D ]不足，先補充cholecalciferol，可穩定副甲狀腺機能，有助於預防將來次發性副甲狀腺機能亢進；所以補充cholecalciferol是很好的方法。

Ø  前言: 骨化二醇( calcidiol ) 不會增加次發性副甲狀腺機能亢進( sencondary hyperparathyroidism) 的進行，補充骨化二醇在次發性副甲狀腺機能亢進會有什麼效果呢？

Ø  研究方法: 選擇95位第3,4期慢性腎衰竭病人，iPTH 大於6.8 pmol/L(= 64.124pg/dl) 且 calcidiol 小於75 nmol/L( =30ng/ml)，每天接受cholecalciferol 8000 IU 或對照組給安慰劑，12週後測iPTH 改變的情形，比較病人握力及生化值的改變。

   

Ø  實驗結果: 基準的calcidiol， 實驗組平均57.5 nmol/L，對照組56.8 nmol/L，iPTH 10.9 對13.1 pmol/L。實驗組經12週每天接受cholecalciferol 8000 IU ； 實驗組calcidiol平均增為162 nmol/L，iPTH 為10.5 pmol/L；照組給安慰劑，calcidiol不變，但iPTH 增加為15.2 pmol/L，P值小於0.01為有意義的差別。但握力、疲倦度、磷及fibroblast growth factor 23 濃度並沒有區別。

Ø  Cholecalciferol 治療結果鈣離子濃度並沒有改變，但活性維他命D3 ( calcitriol ) 濃度會增加。

   

Ø  結論： 高劑量維他命D cholecalciferol改善第3,4期慢性腎衰竭病人副甲狀腺功能亢進，而且不會增加高血鈣及其他副作用。

        資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供 

【透析週報】透析病患常見的腸胃道問題（四）

＃腸胃炎

洗腎病患有較高的機會發生腸胃炎，常常是病毒感染造成，原因可能與腎友的免疫力低下有關。腸胃炎的治療多數以症狀控制為主，適度使用止瀉藥物如Loperamide 2到4毫克直到症狀改善。值得注意的是，腸胃炎常會有嘔吐腹瀉等症狀導致水分流失，所以透析中要進行超過濾時要注意避免脫水過度引發低血壓休克，急性腸胃炎過後則需重新調整乾體重。腎友們若有腸胃炎症狀記得主動告知護理師與醫師喔！

＃腹水

腹水顧名思義，就是在腹膜腔有異常積水。腹水在洗腎病患的發生率已逐年降低，這點與透析醫療技術的進步有關，因為腹水的發生往往與營養不良、水分過剩、心臟衰竭甚至副甲狀腺亢進有關。在台灣，比起過去，多數患者已經有較好的水分與體重控制，營養也隨著透析水質改進而大幅提昇，心衰竭也受惠於心臟科的治療而改善，副甲狀腺亢進治療上也一直有所突破。種種以上原因讓透析患者已經鮮少有腹水問題了，然而仍有極少數患者仍因腹水累積導致腹脹、呼吸喘以及營養不良，這類病患需接受腹腔穿刺放液來分析原因。若確診單純是尿毒相關的腹水問題，應加強透析清除率、積極控制水分與鹽分攝取，營養補充、反覆腹腔放水引流，若仍無法改善者則得改採腹膜透析或進行腎臟移植。

以上，用了四周的篇幅跟大家介紹常見的腸胃道疾病，整體來說，透析病患較一般人有較高的胃食道逆流、消化道潰瘍、出血、腸缺血、腸阻塞、胰臟炎的風險。 腎友們平時要多注意自己的腸胃道狀態，若有疑問請告知您的護理師與醫師，我們會積極協助您診斷與治療！

長慎醫院&中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】透析病患常見的腸胃道問題（三）

＃急性胰臟炎

急性胰臟炎在洗腎患者發生率較一般民眾高，常見原因除了膽管結石與喝酒，與透析關特別相關的原因還包括高血鈣、高三酸甘油脂（>1000 mg/dL）。尤其好發於腹膜透析患者，原因可能與腹膜透析藥水Icodextrin有關。急性胰臟炎的表現為急性上腹部劇烈疼痛並放射到背部，伴隨反覆噁心嘔吐，嚴重者會出現呼吸費力、發燒等症狀。若臨床上懷疑是急性胰臟炎發作，可抽血檢驗血中胰臟酵素（澱粉脢Amylase與脂質酶 Lipase）濃度，這兩個胰臟酵素雖然在洗腎病患血中濃度原本就偏高，但在急性胰臟炎時往往會上升超過正常值三倍以上，依舊有診斷價值，可搭配腹部超音波或腹部電腦斷層來診斷與確認嚴重度。

急性胰臟炎的處置多數是要空腹禁食的，直到臨床症狀改善以及血中胰臟酵素下降才可嘗試清淡飲食，然而若伴隨呼吸喘、發燒等急症是則需要住進加護病房密切觀察，因為可能併發胰臟繼發細菌感染與出血，這也是為何透析患者若處於胰臟炎狀態，透析中使用的抗凝血劑（肝素）需減至最低量以避免出血併發症的原因。

＃急性膽囊炎

急性膽囊炎通常與膽囊結石有關，然而根據現有的研究資料顯示血液透析病患並沒有較高的膽結石或膽囊炎發生率，透析病患的性別以及透析年限也與膽結石的發生率無關。

急性膽囊炎的表現與一般民眾無異，右上腹痛持續超過四到六小時，伴隨發燒與白血球增生，若進一步出現黃疸指數、膽道指數上升則應考慮膽道感染的可能。急性膽囊炎在超音波底下可見膽囊壁水腫、增厚，伴隨莫非氏徵(Murphy ‘s sign)即可確定診斷，一旦診斷後應該積極進行膽囊切除手術與抗生素治療，以避免後續嚴重併發症產生，如膽囊壞疽、穿孔及腹膜炎等。

圖片出處：http://www.zydjs.com/dannanyan/1885.html

長慎醫院&中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】透析病患常見的腸胃道問題（二）

＃胃偏癱

胃偏癱是指腸胃道在沒有阻塞前提下有延遲排空的情形，臨床表現為噁心、嘔吐、腹痛、易飽足感、飯後腹脹腹痛，嚴重者會伴隨體重下降與營養不良。診斷胃偏癱前，應先確認有無透析量不足造成尿毒嘔吐、檢視有無可能造成此類副作用的藥物（如降血壓藥鈣離子阻斷劑、三環抗憂鬱劑及降血糖藥物腸泌素刺激劑等）。診斷上通常是先幫有上述症狀的患者安排內視鏡或電腦斷層檢查，排除有消化道阻塞後再進一步安排閃爍攝影術（scintigraphy），若用餐四小時後胃部殘留食物量仍超過10％則可確認胃偏癱診斷。

胃偏癱常見於糖尿病患或曾接受過胃部手術的患者，這類病患通常建議要少量多餐（可一天六餐），藥物治療則可使用Primperan這類促進腸蠕動的藥物，但記得從低劑量開始使用以降低可能的神經學副作用喔！

＃缺血性腸炎

缺血性腸炎是消化道疾病的急症。發生原因是負責供應腸道血流的腸繫模動脈血流不足或被血塊直接阻塞，導致局部或大面積的腸道缺血、腸道壞死，俗稱腸中風。腸中風一旦發生，死亡率超過五成以上！存活的關鍵在於是否及早診斷與治療。

缺血性腸炎好發於老年、糖尿病、便秘、心衰竭、心肌梗塞、週邊動脈缺血性疾病史、中風或曾於透析中發生低血壓休克的患者身上，症狀則以右腹痛為主，常伴隨糞便出血，抽血檢驗可見白血球過多症、貧血，腹部X光檢查則可見腸道腫脹、脹氣甚至腸穿孔，若有安排電腦斷層則可有助於定位缺血部位。

缺血部位以小腸的迴腸段最為常見，若影響波及大腸，又以右側升結腸較左側好發，嚴重度也高出很多，原因與右側結腸的動脈分支較細長且缺乏側枝循環有關，也因此有著較高的死亡率。

影像出處：http://www.usmleforum.com/files/forum/2010/2/546959.php

即時的診斷與治療是關鍵，所以臨床上若高度懷疑有腸缺血的可能，很多時候得當機立斷直接安排手術，直接將缺血與壞死的腸道段落切除，研究指出若能於症狀出現的八小時內接受手術治療便可有效提昇存活率。

值得一提的是，心臟科醫師常使用的強心劑Digoxin與口服抗凝血劑Warfarin，因為分別會加重血管收縮與血管鈣化，都可能會增加腎友發生腸缺血的機率喔，使用上得格外謹慎！

  

長慎醫院&中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】透析病患常見的腸胃道問題（一）

透析病患常有腸胃道的不適症狀，接下來將利用四週時間跟腎友們介紹透析病患常見的腸胃道問題。

＃消化道出血

血液透析病患因為透析中使用抗凝血劑，加上血小板功能異常與血小板數量偏低，以及使用某些預防血栓藥物或消炎止痛藥，造成腎友們消化道出血的風險增加。消化道出血的原因除了最常見的胃潰瘍、十二指腸潰瘍外，血管異常(Angiodysplasia)也是一個常見的可能。

血管異常是指先天或後天產生的不正常血管，佔消化道出血原因中的百分之二十到三十，尤其常見於反覆消化道出血的患者。診斷血管異常要靠消化道內視鏡檢查，治療部份多數以內視鏡療法進行局部止血，若內視鏡無法止血者則需安排血管攝影進行栓塞或採外科手術將血管異常段切除。

圖片出處：https://kknews.cc/health/bqpzx6.html

藥物在血管異常的治療角色較小，目前只有零星的小型研究顯示體泌素(Somatostatin)或雌激素(Estrogen)的荷爾蒙療法可嘗試。

＃便秘

便秘在洗腎患者也是很普遍的問題，原因除了糖尿病自主神經病變、長期臥床、纖維質攝取不足、腸道菌種異常外，也常與藥物副作用相關，包括降磷劑、去鉀陽離子交換樹脂劑、部份鴉片類止痛藥與口服鐵劑之類都有可能。便秘可能會增加腸缺血與憩室炎的風險，雖然常見但也需要積極的治療！除了儘可能避免造成的原因外，適度運動、控制血糖、攝取適量纖維素、調整用藥，適時搭配緩瀉劑使用，此外需注意瀉劑的選擇要避免市面上含有鎂、鋁等成份的瀉藥，因為這類金屬在透析病患會有累積的風險喔。

長慎醫院&中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】多囊腎的治療

Ø  自體顯性遺傳多囊性腎病變(ADPKD，通常簡稱多囊腎)是人類最常見的遺傳性腎臟疾病，約佔台灣洗腎病人的5-10%。兩年半前曾在腎友週報介紹一種臨床實驗中的藥物tolvaptan，今天簡單報告截至2017年底的進展。

Ø  自2014年開始tolvaptan已陸續被幾個國家和區域(日本、加拿大、歐盟、英國和南韓)有條件核准使用於多囊腎病人，用來延緩腎功能的衰退。（注意：是『延緩』，而非『停止』腎功能的衰退）

       

Ø  之所以有條件核准主要是因為tolvaptan價格昂貴及其副作用，特別是肝毒性。治療多囊腎需要tolvaptan的劑量為90mg～120mg/天，若依民國105年9月台灣健保局支付tolvaptan治療低血鈉症核定的價格727元/15mg來計算，每天的藥費高達4362~5816元。其次是多囊腎的疾病進展快慢不同，亦即腎功能惡化的速度因人而異，基於資源有限與有效運用，當多囊腎病人具有腎功能極可能會快速惡化的證據時，才符合使用tolvaptan的條件。

Ø  圖1(fig 1，Nephrol Dial Transplant (2016) 31: 337–348)是預測多囊腎疾病預後的各種指標，其中灰色長方形框中的五項是目前被證實最具有判斷價值的指標，包括腎臟水囊多又大、腎功能衰退的早、高血壓出現的早、有肉眼可見的血尿、PKD1基因截斷式突變。     

 

Ø  爾後藉由以上各種指標發展出兩套預測多囊腎病人預後的模型：Mayo Classification(根據經過年齡身高校正後的腎臟體積)與PROPKD score(根據多囊腎基因型和出現相關臨床症狀時的年齡)，醫學專家便運用上述指標及預後預測模型訂定流程圖(見下圖，Nephrol Dial Transplant (2016) 31: 337–348)，篩檢出腎功能極可能會快速惡化的高危險群，並進一步評估讓這群病人接受tolvaptan治療。     

Ø  發表於2012年重量級tolvaptan臨床研究報告的實驗對象是腎功能相對完好的病人(creatinine 1.04~1.05, eGFR 81~82)，研究結果顯示tolvaptan可以延緩該群多囊腎病人腎功能的衰退(N Engl J Med 2012;367:2407-18)，但是tolvaptan對於腎功能不全的多囊腎病人是否也有相同效果仍是未知數，幸好這個疑問在2017年11月4日得到正面的答案：針對腎功能不全的多囊腎病人(CKD stage 2, 3, 4, 平均eGFR 40)為期一年的臨床實驗顯示，tolvaptan依然可以延緩病人腎功能的衰退，換言之，tolvaptan應可延後病人接受透析治療的時間(November 4, 2017, at NEJM.org.)。

Ø  如同任何藥物，tolvaptan仍有它臨床使用的禁忌、限制和不小的副作用，而且目前在台灣並未核准使用於多囊腎治療，但是只要科學持續進步，現在的難題在未來都有可能找到解決的答案。

        資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供

【透析週報】靜脈血栓塞與慢性腎臟病

靜脈血栓塞是外科醫師公認的術後主要的問題。慢性腎臟病是一個嚴重的問題。它的定義和分類多年來一直在改變，蛋白尿是一種慢性腎臟病的獨立危險因素 。目前慢性腎臟病定義為腎結構或腎功能異常超過3個月以上。但2012年最新的慢性腎臟疾病指南建議慢性腎臟疾病依腎絲球濾過率（eGFR）和蛋白尿風險分類。

  許多文獻提示，靜脈血栓塞和腎功能異常或蛋白尿有相關。長期尿毒症或蛋白尿可能影響靜脈血栓塞風險的生理過程，例如血小板功能，凝血途徑，內皮活性和發炎症，血容量以及貧血。此外，慢性腎臟病的大多數患者有孤立性白蛋白尿[ACR]> 30 mg / g，低腎絲球濾過率（eGFR <60 mL / min / 1.73 m2 ; 2.2％）。

 靜脈血栓塞的風險隨著蛋白尿或腎絲球濾過率（eGFR）的降低而升高。這一篇研究是觀察降低腎絲球濾過率和白蛋白尿的聯合作用導致的靜脈血栓塞風險。總共研究的人數有694 956名成年人。

結果發現蛋白尿和腎絲球濾過率低下(eGFR)都與靜脈血栓塞有相關。蛋白尿與靜脈血栓塞的關聯是因腎絲球濾過率的變化而異。腎絲球濾過率正常的患者（eGFR> 90 mL / min / 1.73 m2）有重度白蛋白尿（ACR> 300 mg / g）與正常腎絲球濾過率並沒有蛋白尿患者相比，高於61％的患者發生靜脈血栓塞，尤其是高發生率在腎功能減低（eGFR，15-29 mL / min / 1.73 m2）的患者中，但是不論是否有蛋白尿，只有微小增加靜脈血栓塞的風險(HRs of 1.23 [95% CI, 1–1.5] and 1.09 [95% CI, 0.82–1.45] for ACR < 30 and >300 mg/g).

結論是蛋白尿會增加靜脈血栓塞的發生率尤其在腎絲球濾過率低下的患者。 

 

圖片出處: https://www.google.com.tw/search?q=%E9%9D%9C%E8%84%88%E8%A1%80%E6%A0%93&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjO_tuq_I7ZAhWBf7wKHTx2AQoQ_AUICigB&biw=1280&bih=893#imgrc=LlDXx9RHcnFeoM:

 

        資料來源：安慎診所洗腎室  安新診所洗腎室

                                            戴秋霞醫師提供

【透析週報】腎臟病與心房顫動風險的相關性

心房顫動是最常見的持續性心律不整，影響美國200多萬成年人。它會影響心血管疾病的治療，並有不良後果，包括中風，死亡和引起終末期腎病。末期透析患者發生心房顫動發病率是7％-20％之間，隨著透析時間而增加發生率。

圖片出處: http://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=70837

不只末期透析患者，慢性腎臟疾病階段就有心房顫動發病率為18％。研究發現較低的腎小球濾過率（eGFR）和高的尿白蛋白與肌酸酐比值（UACR）的病患發生心房顫的風險比較高。總共研究16,769名未發生心房顫動的患者，在eGFR降低（> 90 (正常值)，60-89,45-59,30-44和<30 mL / min / 1.73 m2）的類別中，逐漸增加心房顫動發生的危險比（HR）分別為1.00，1.09（95％置信區間[CI]，0.97-1.24），1.17（95％CI，1.00-1.38），1.59（95％CI，1.28-1.98） 95％CI，1.40-2.96）。隨著UACR的增加（<15 [正常值]，15-29，30-299，和≥300mg / g），逐漸增加心房顫發生率。各自的危險比分別是1.00（參考），1.04（95％CI，0.83-1.30），1.47（95％CI，1.20-1.79）和1.76（95％CI，1.18-2.62）。結論是降低eGFR和升高UACR會增加心房顫風險有顯著相關。

慢性腎臟病的副作用例如，心肌纖維化，發炎，代謝異常（包括礦物質代謝）以及循環血容量增加引起的心臟舒張，可能是發生心房顫動的機制。研究發現治療慢性腎臟病會降低心房顫動的危險及發生率。

圖片出處:http://healthalover.com/454/

腎臟疾病和AF之間有重要的臨床意義。 eGFR降低或UACR升高的患者被認為是心房顫動的高危險人群，因此可能有針對心房顫預防治療，如使用ACEI 藥物，已被證明可降低偶發性房顫的風險。預防和治療心房顫動可能降低慢性腎臟患者的心血管疾病的風險率。

    

         資料來源：安慎診所洗腎室  安新診所洗腎室

                                       戴秋霞醫師提供