【透析週報288期】心房顫動(af)病人接受經皮冠狀動脈介入性治療(PCI)後的藥物治療 ----應用在慢性腎臟病或透析病人的考量

Ø  關鍵字：傳統口服抗凝血劑(VKA, Warfarin)，新一代的口服抗凝血劑(NOAC, non-VKA oral anti-coagulant或稱DOAC, direct oral anti-coagulant)，P2Y12抑制劑(目前台灣臨床上常用Clopidogrel與Ticagrelor)，雙重抗血小板藥物(Dual Antiplatelet Therapy，DAPT，併用阿司匹靈(aspirin)與一種P2Y12抑制劑)

Ø  2019/6/19 JAMA Cardiology刊出一篇包含4個大型隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)總病人數達10026人的統合分析報告，探討心房顫動(af, atrial fibrillation)併冠狀動脈疾病病人因急性冠心症或接受經皮冠狀動脈介入性治療(PCI，即常聽到的氣球擴張術(PTCA)以及支架置放術(Stent)等處置)後較適當的藥物治療選擇。該報告結論：相較於使用傳統口服抗凝血劑(VKA, Warfarin)加上雙重抗血小板藥物(Dual Antiplatelet Therapy，DAPT)的用藥組合，使用NOAC加上P2Y12抑制劑併發出血的風險明顯減少。這種不包含阿司匹靈(aspirin)的NOAC + P2Y12抑制劑的組合不但比包含阿司匹靈的組合(即VKA + DAPT或NOAC + DAPT)有較低的出血風險，也同樣能達到降低主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events (MACE))的治療效果，並且主張應該避免使用VKA + DAPT這類藥物組合。

Ø  慢性腎臟病(CKD)病人併發出血、血栓栓塞、心血管合併症、心房顫動的風險較常人來得高，而且風險隨著腎功能衰退而上升，特別是透析患者，因此當考慮用抗凝血劑或抗血小板藥物來治療和預防血栓栓塞時，藥物療效與伴隨的出血風險兩者必須權衡。林世杰醫師曾分別在腎友週報197期及274期介紹『心房顫動的腎友適合使用口服抗凝血劑(Warfarin)預防中風嗎？』及『新一代口服抗凝血劑DOAC』，點出(1)若沒有絕對必需使用傳統口服抗凝血劑(VKA, Warfarin)的條件，則不建議透析患者使用此藥，(2)對透析患者而言，新一代的4種口服抗凝血劑(DOAC)當中，Apixaban也許是一個比較好的選擇。

Ø  不同於歐洲與加拿大，美國FDA核准Apixaban用於CKD第5期及透析病人(見下圖，出自AJKD November 2018)，雖然台灣尚未與美國FDA同步，鑑於上述統合分析報告認為不包含阿司匹靈的NOAC + P2Y12抑制劑的藥物組合比包含阿司匹靈的藥物組合(即VKA + DAPT或NOAC + DAPT)具有較低的出血風險及相同的治療效果，所以若患有心房顫動的CKD或透析病人因急性冠心症必須接受經皮冠狀動脈介入性治療時，Apixaban + P2Y12抑制劑應該是較好的治療選擇。

      

               

              資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師