【透析週報】多囊腎的治療

Ø  自體顯性遺傳多囊性腎病變(ADPKD，通常簡稱多囊腎)是人類最常見的遺傳性腎臟疾病，約佔台灣洗腎病人的5-10%。兩年半前曾在腎友週報介紹一種臨床實驗中的藥物tolvaptan，今天簡單報告截至2017年底的進展。

Ø  自2014年開始tolvaptan已陸續被幾個國家和區域(日本、加拿大、歐盟、英國和南韓)有條件核准使用於多囊腎病人，用來延緩腎功能的衰退。（注意：是『延緩』，而非『停止』腎功能的衰退）

       

Ø  之所以有條件核准主要是因為tolvaptan價格昂貴及其副作用，特別是肝毒性。治療多囊腎需要tolvaptan的劑量為90mg～120mg/天，若依民國105年9月台灣健保局支付tolvaptan治療低血鈉症核定的價格727元/15mg來計算，每天的藥費高達4362~5816元。其次是多囊腎的疾病進展快慢不同，亦即腎功能惡化的速度因人而異，基於資源有限與有效運用，當多囊腎病人具有腎功能極可能會快速惡化的證據時，才符合使用tolvaptan的條件。

Ø  圖1(fig 1，Nephrol Dial Transplant (2016) 31: 337–348)是預測多囊腎疾病預後的各種指標，其中灰色長方形框中的五項是目前被證實最具有判斷價值的指標，包括腎臟水囊多又大、腎功能衰退的早、高血壓出現的早、有肉眼可見的血尿、PKD1基因截斷式突變。     

 

Ø  爾後藉由以上各種指標發展出兩套預測多囊腎病人預後的模型：Mayo Classification(根據經過年齡身高校正後的腎臟體積)與PROPKD score(根據多囊腎基因型和出現相關臨床症狀時的年齡)，醫學專家便運用上述指標及預後預測模型訂定流程圖(見下圖，Nephrol Dial Transplant (2016) 31: 337–348)，篩檢出腎功能極可能會快速惡化的高危險群，並進一步評估讓這群病人接受tolvaptan治療。     

Ø  發表於2012年重量級tolvaptan臨床研究報告的實驗對象是腎功能相對完好的病人(creatinine 1.04~1.05, eGFR 81~82)，研究結果顯示tolvaptan可以延緩該群多囊腎病人腎功能的衰退(N Engl J Med 2012;367:2407-18)，但是tolvaptan對於腎功能不全的多囊腎病人是否也有相同效果仍是未知數，幸好這個疑問在2017年11月4日得到正面的答案：針對腎功能不全的多囊腎病人(CKD stage 2, 3, 4, 平均eGFR 40)為期一年的臨床實驗顯示，tolvaptan依然可以延緩病人腎功能的衰退，換言之，tolvaptan應可延後病人接受透析治療的時間(November 4, 2017, at NEJM.org.)。

Ø  如同任何藥物，tolvaptan仍有它臨床使用的禁忌、限制和不小的副作用，而且目前在台灣並未核准使用於多囊腎治療，但是只要科學持續進步，現在的難題在未來都有可能找到解決的答案。

        資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供