【透析週報】無法達標目標體重的影響

Ø  住院、出院後再住院，是長期透析腎友經常需要面對的困擾，反覆入出院，除了對腎友本身健康的影響外，對於家屬、照護系統、甚至醫療花費都有相當大的影響。住院的原因不外乎是心血管疾病、感染、透析管路的問題，過去統計也發現水份過多也是其中一個關鍵因素。水分控制恰當與否，與腎友的日常生活品質、血壓高低、心血管病變、甚至死亡率都息息相關，更會影響腎友的住院率、出院後的再住院率。

Ø  過去研究顯示，透析腎友經常無法達到設定的目標體重對於長期死亡率有相當高的風險，尤其是當洗後體重超過目標體重2公斤以上，長期死亡風險更大。今年8月份國際期刊(Journal of the American Society of Nephrology, JASN)發表了一篇針對無法達到目標體重與反覆急診就診、住院、出院後短期內(30天內)再住院的相關研究，這份研究報告涵蓋超過11萬名腎友、追蹤兩年，得到以下結論：洗後體重超過目標體重1公斤以上的次數超過30%，7天、14天、30天內的急診再就診率、住院率都相對提高，短期的整體死亡率、心血管疾病死亡率也都明顯上升；同時也發現不易達到目標體重族群的特色，多是年紀較輕、體型較壯碩、心血管疾病風險大、兩次透析間體重增加過多、每次透析時間短以及透析次數不足(不規則透析)；另外也發現在出院後適當調整目標體重也有助於改善30天內再住院的情形；最終結論就是達到目標體重的次數多寡可以用來當作住院、再住院的風險評估依據。

Ø  由以上研究可知，要改善腎友住院、再住院(不管短期、長期)的風險，水分控制是很重要的一個環節，也是腎友自身就可以完成的，只要能做到控制兩次透析間的體重增加、透析時間充足、規則透析(足量透析)，就能達到減少併發症、降低住院/再住院、降低死亡風險。

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        資料來源： 安慎診所洗腎室惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供

【透析週報】EPO打越多越好嗎？

Ø  貧血，是腎功能異常病人常發生的問題，過去研究顯示嚴重貧血會增加透析腎友發生合併症、死亡的風險，改善貧血則可以減緩心室肥大、降低死亡率、減少住院率，進一步更可以改善生活品質。目前用來改善腎友貧血最有效的藥物就是紅血球生成素(ESA，也就是大家所熟知的EPO)，在紅血球生成素問世之前，主要是靠輸血來改善貧血，但輸血伴隨著許多可能的風險(病毒傳染、過敏、鐵質沉積等等)，紅血球生成素能有效改善貧血、又能避開因輸血帶來的風險，紅血球生成素的安全性則是接下來廣受討論的議題。

過去對於EPO的研究，EPO會增加高血壓、中風、血管栓塞的風險，甚至也觀察到高劑量EPO與高死亡風險是有關的。那高劑量EPO劑量到底會不會直接影響死亡率？多高的EPO劑量會對腎友造成不良影響？國際腎臟科期刊(Nephrology Dialysis Transplant)今年四月分刊登了一篇關於EPO劑量與透析病患死亡率的研究論文，這是針對將近1700位透析腎友，依據EPO每周總劑量分5組所做的回朔性分析，這份研究報告指出以下結論，不管是在整體死亡率或是心血管疾病死亡率上，EPO 每週使用劑量最高組別都比使用量最低的組別都來得高，因此高劑量EPO對於整體死亡率、心血管疾病致死率而言是獨立危險因子、也可以當作是預測因子，也就是EPO劑量越高、死亡風險越增加；再進一步分析，更得到當EPO每周用量超過8000單位(IU)，死亡風險、整體住院率都相對提高；雖然仍無法確定高劑量EPO是造成腎友死亡率上升的直接因素，但高劑量EPO容易導致高血壓(不易控制)、中風、增加血栓形成(血小板增多)等問題，對於死亡率上升也會有所影響。

 

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Ø  總結來說，EPO打得越多不見得對腎友越好，要改善貧血問題，應該是由醫師多方面的評估後，針對貧血可能的原因安排適當檢查、給予相對應治療才是上上之策，並非一昧的增加EPO劑量。

             資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供

【透析週報】顯影劑─番外篇

Ø  前兩周介紹了腎友比較常會使用到的兩種顯影劑之後，這一周我們來介紹心肌灌流掃描檢查(核子醫學檢查)，何時需要安排這項檢查呢？簡單來說，只要懷疑有冠狀動脈疾病(心絞痛、心肌梗塞)的情況就可以考慮安排。

  圖片出處:三軍總醫院~核子醫學部

Ø  心肌灌流掃描，常常會被誤認為是利用顯影劑來做影像檢查，這項檢查並不是利用顯影劑來做對比，而是利用放射線同位素當成追蹤劑、利用心肌細胞吸收同位素的量來反映出心肌是否缺氧、冠狀動脈血流量是否異常，進而判斷出哪一條冠狀動脈發生阻塞。最常使用的放射同位素製劑就是鉈- 201 (Thallium-201)；除了注射放射同位素製劑外，通常還需要注射血管擴張劑(最常用的就是Persantin)來模擬心臟處於壓力時、心肌需氧量增加的情況，一次檢查通常需要做兩次間隔4小時的影像掃描，來比較壓力狀態及休息狀態下心肌吸收同位素製劑是否有差異。

Ø  至於副作用的部分，首先是血管擴張劑，可能會有頭暈、頭痛、心悸、胸痛、腹部不適、噁心或是身體發熱等不適情形發生，有極少數受檢者可能加劇氣喘症狀，若有氣喘或是慢性阻塞性肺病的病史，最好事先告知；放射線同位素製劑並不是顯影劑，一般不會有顯影劑過敏的問題，根據過去國內外的研究及臨床經驗，製劑本身所含的輻射量極低，對於受檢者本身並不會有額外的傷害，不需要特別防護、更不需要調整透析時間，但仍建議接受檢查後的三天內，勿接近孕婦或是 6 歲以下嬰幼兒。

Ø  總括來說，心肌灌流掃描檢查對於透析腎友是一項安全的非侵入性檢查，不需要調整透析時間，僅僅需要注意檢查後三天內勿接近孕婦或6歲以下嬰幼兒。

        資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供

  

【透析週報】顯影劑─二部曲

Ø  繼上周介紹了含碘顯影劑，我們再來談談另一種顯影劑─含釓(Gadolinium)顯影劑，這類顯影劑主要是用在磁振造影(核磁共振，MRI)，主要是檢查腦部、脊髓、關節、軟組織以及全身性的檢查，都是以靜脈注射的方式給予；含釓顯影劑可分為三大類，常見的副作用包括：噁心、嘔吐、發熱、頭暈、注射部位疼痛以及少數的過敏反應；過去的研究也發現，釓會累積在腦部，長期對於人體是否有害仍未定論；還有一個嚴重但罕見的副作用─腎因性全身纖維化 (Nephrogenic Systemic fibrosis, NSF)，多數是發生在腎功能異常的病人使用了含釓顯影劑，三大類含釓顯影劑中又以第一、三類發生的機率高。

 

圖片出處:自由時報

Ø  腎友到底適不適合接受需注射顯影劑的磁振造影呢？美國放射學會有以下幾點建議，第一、考慮以其他的影像檢查取代，如電腦斷層、超音波之類，第二、評估後，無法以其他檢查取代，必須接受磁振造影檢查，建議選擇第二大類的含釓顯影劑，以降低發生全身性纖維化的機率。至於注射含釓顯影劑後，透析的部分該如何調整呢？盡量安排在磁振造影檢查結束後透析；增加透析次數、延長透析時間，目前並沒有足夠證據顯示對含釓顯影劑的副作用有任何益處。

Ø  總結來說，腎友盡量以其他影像檢查來取代磁振造影，腦部檢查例外，腦部磁振造影不需要注射含釓顯影劑就可以得到清楚的影像；若要接受磁振造影檢查，告知洗腎病史，盡量選擇較安全(第二大類)顯影劑，最後就是將透析治療調整到檢查結束後執行，以降低顯影劑對身體的影響。

參考資料：ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3 / May 31, 2017

          2017 中華民國放射線醫學會對比劑手冊

     資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供

【透析週報】顯影劑─首部曲

Ø  醫療日益進步、普及，以使用顯影劑的影像檢查來做為診斷工具也越來越普遍，長期透析的腎友遇到需要接受顯影劑影像檢查時，常常有這樣的疑問『顯影劑會不會有什麼傷害？』、『注射顯影劑後，需不需要提早透析？需不需要增加透析次數？』，藉由透析週報來跟各位腎友做個報告、分享。

Ø  顯影劑(contrast media)是什麼？為什麼要用顯影劑？顯影劑，又稱為對比劑，使用顯影劑最大目的是增加病灶與正常組織間對比，以提高影像檢查的病灶發現率、區分各種病灶及鑑別診斷。常見的顯影劑主要分為兩大類─含碘顯影劑、含釓(Gadolinium)顯影劑，經由動脈注射、靜脈注射、口服、肛門灌入等不同使用途徑，我們就針對腎友比較常接觸到使用顯影劑的影像檢查來做介紹。

圖片出處: http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/9402/12.htm

Ø  首先談談含碘顯影劑，使用含碘顯影劑的檢查，包括心導管、廔管氣球擴張術(俗稱通血管)、電腦斷層(CT)、血管攝影，目前使用的多是非離子性含碘顯影劑、注射方式給予，這類顯影劑副作用較少(離子性含碘顯影劑副作用較大)、健保已有給付、不需自費，比較常見的副作用為過敏反應、噁心、嘔吐、注射部位疼痛等；比較讓人在意的是對腎功能的影響(顯影劑腎病變，contrast induce nephropathy)，含碘顯影劑造成的急性腎損傷多在注射後48小時內發生，常見危險因子包括：使用顯影劑前已腎功能異常、糖尿病、老年人、水分不足；根據2017年美國放射學會公布的顯影劑指引手冊，含碘顯影劑對於已經規則透析腎友來說，不會造成額外腎臟損傷，所以在接受顯影劑檢查後不需要立即透析，增加透析次數也是不必要的，只要按照原本透析時間接受透析即可。

Ø  也就是說，規則透析腎友接受心導管檢查、電腦斷層、通血管、血管攝影這些影像檢查時，不必擔心含碘顯影劑造成的腎損傷，也不必刻意提早或延後透析，只要按照固定的排程時間透析就可以。

參考資料：ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3 / May 31, 2017

  2017 中華民國放射線醫學會對比劑手冊

                             …………(未完待續)

資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供 

【透析週報】糖尿病新藥Canagliflozin並不會造成截肢的副作用

Ø  在700,000例第2型糖尿病患者的觀察性研究中，Canagliflozin（Invokana，Janssen）與膝蓋以下截肢風險增加無關. 

這篇John B. Buse醫學博士的研究報告發表於在2018年6月25日的美國糖尿病協會（ADA）的科學會議上. 在這項研究中，涉及美國四個行政索賠數據庫的患者水平數據顯示，與其他鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑製劑 或其他降糖藥物相比，服用canagliflozin的患者的截肢風險沒有增加。此外，服用canagliflozin和其他SGLT2抑製劑的患者心衰竭住院率也較低。

圖片出處:https://www.connexons.org/therapy/view/pageId/13/slug/canagliflozin-invokana

Ø 

圖片出處:https://www.connexons.org/therapy/view/pageId/13/slug/canagliflozin-invokana

Canagliflozin心血管評估研究（CANVAS）的最終結果顯示，使用canagliflozin引起的截肢的關注，其中在服用canagliflozin的患者中膝蓋以下截肢的風險增加2倍，儘管絕對風險很低 （6.3比3.4例 / 1000病人年）。

Ø  這些研究結果在去年的ADA美國糖尿病協會會議上提出，但在此之前，美國食品和藥物管理局FDA已經基於CANVAS臨時數據對canagliflozin標籤上的截肢警告發出了警告，歐洲藥品管理局已對所有SGLT2抑製劑藥物標籤發出截肢風險的警告。

Ø  在奧蘭多的新聞發布會上，Dr. John B. Buse強調了canagliflozin的心血管和腎臟益處。 在CANVAS評估研究中，服用canagliflozin藥物的患者的心血管事件減少了14％，腎功能的下降速率也減少了40％。“SGLT2抑製劑類的糖尿病藥物在糖尿病的治療上是非常有吸引力的，因為有60％到70％的第2型糖尿病患者會死於心血管疾病，心臟衰竭或腎衰竭，而且這類藥物已被證明可顯著降低這些結果，”Buse 強調.

Ø  Buse指出，在CANVAS評估研究中，截肢主要發生在截肢風險較高的人群中，包括先前曾接受過的截肢手術，罹患周邊血管疾病，嚴重的神經病變或高HbA1c。

Ø  OBSERVE-4D研究, 使用來自美國四個行政索賠數據庫的去識別患者水平數據，包括142,000名新的canagliflozin用戶，110,000名其他SLGT2抑製劑用戶和460,000名其他降糖藥物用戶，中位治療暴露時間少於6個月. 與其他非SGLT2抑製劑藥物相比，canagliflozin截肢的危險比為0.75（P = 0.30），與其他SGLT2抑製劑相比為1.14（P = .53）. 與此同時，canagliflozin與心臟衰竭住院風險降低相關，canagliflozin與所有非SGLT2抑製劑的風險比為0.39（P = .01），canagliflozin與其他SGLT2抑製劑的風險比為0.90（P = .28）。對於已確診心血管疾病的患者，這些風險比分別為0.44（P = .00）和0.70（P = .06）。

Ø  總結來說，在截肢風險最高的糖尿病族群中使用降血糖藥canagliflozin 確實須要小心考慮其風險 , 但對於既往有心血管疾病的人群，尤其是既往有心臟衰竭的人群，其益處是巨大的。

               資料來源： 安慎診所洗腎室&惠慎診所洗腎室

劉偉銘醫師 提供

【透析週報】腎功能減退與長期聽力損失有關

研究人員發現，年齡相關性聽力障礙（HI）可能與腎功能降低相關。威斯康新大學麥迪遜分校的Carla Schubert及其同事分析了威斯康新州一項以縱向人群為基礎的聽力損失研究的數據。他們以沒有聽力損失的參與者在基線（1993-1995年）進行了檢查，並在接下來的20年中進行了連續追蹤. 研究人員使用血清半胱氨酸蛋白酶抑製劑 cystatin C（CysC）濃度作為評估腎小球濾過率的生物標誌物（eGFRCysC）。

Ø  在863名受試者（平均年齡62歲; 69.4％女性）的參與者中，血清CysC濃度與調整年齡和性別後發生聽力障礙（HI）風險增加（風險比，1.20）相關. 在年齡和性別調整模型中，低eGFRCysC（<60 mL / min / 1.73 m2） 也就是慢性腎臟病族群，與聽力障礙（HI）20年累積發病率顯著相關（HR，1.70）。 這篇文章刊登於國際知名期刊JAMA Otolaryngology-Head and Neck Surgery.。

Ø  這項研究雖然不能確定慢性腎臟病與聽力障礙之間的因果關係，但相類似的因素，如微血管損傷 (腎臟跟內耳都是由微血管所構成)，可能是影響腎臟與聽力健康的原因之一。 對於醫療照護者應該要警覺到腎功能降低的人可能合併聽力障礙（HI）的問題。

               資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】美國食品及藥物管理局FDA核准兩種用於動靜脈 廔管微創手術的新裝置

Ø  傳統的的動靜脈廔管手術通常需要幾個月廔管才能癒合成熟以供血液透析使用, 美國食品和藥物管理局（FDA）已經核准了兩種微創手術的新裝置，基於導管的裝置經皮造成動靜脈（AV）瘻管，可用於需要血液透析的慢性腎病患者中。 一個是來自Avenu Medical的Ellipsys血管通路系統，另一個是來自TVA Medical Inc.的everlinQ endoAVF系統。

Ø  這兩種新設備的手術方法都是將導管插入前臂中的血管並引導至計劃中的動靜脈（AV）瘻管的部位,高頻能量被釋放將上臂前動脈和相鄰靜脈之間的連接形成動靜脈（AV）瘻管.

Ø  對於Ellipsys系統，FDA審查了一項非隨機，多中心研究103例患者的數據，其中該系統用於製造動靜脈（AV）瘻管。 其中92例患者（89.3％）在手術後3個月內有可用的動靜脈AV瘻管，但大多數（96.1％）患者在前12個月需要額外的手術，例如氣球擴張術來維持瘻管。

Ø  對於everlinQ endoAVF系統，FDA審核了60名患者的非隨機，多中心研究的數據, 在主要研究中，52例（86.7％）在術後3個月內有可用的動靜脈（AV）瘻管。 幾乎所有患者（96.7％）在創建瘻管時都需要額外的手術; 28.3％的患者在頭12個月內需要再次手術來維持瘻管通暢。

Ø  美國食品和藥物管理局表示，這兩種裝置都不能用於在直徑小於2毫米或距離太遠（例如手腕或手中）的血管中建立吻合口。 對於這兩種裝置而言，併發症包括瘻管堵塞或狹窄，瘀傷和需要額外手術. 隨著醫療科技的進步,或許以後廔管手術都可以微創手術的方式減少病患的痛苦.

資料來源： 安慎診所洗腎室  惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】糖尿病新藥 易週糖(Dulaglutide)可延緩糖尿病 腎病變腎功能的惡化

Ø  易週糖(dulaglutide)，為一種人類GLP-1受體促進劑，其90%的胺基酸序列與內生性人類GLP-1 (7-37)同源。Dulaglutide能夠活化鑲嵌於細胞膜上且位於細胞表面的GLP-1 受體，進一步活化胰臟β細胞中腺苷酸環化酶(adenylyl cyclase)。Dulaglutide能夠增加beta細胞內環磷酸腺苷(cAMP)的量，導致葡萄糖依賴性的胰島素釋放。Dulaglutide也會減少昇糖素的分泌，並且會延遲胃部排空. 施打方式為一周打一次( 皮下注射) .

Ø  Dr. Tuttle及其團隊 隨機分配了577名罹患第2型糖尿病合併第3~4級腎病變的成人，糖化血素素HbA1c水平為7.5％-10.5％的基礎治療, 給予每週一次注射的易週糖(dulaglutide)1.5 mg，或每週一次易週糖(dulaglutide) 0.75 mg或每日基礎胰島素治療52週。去分析這三組病患的預後, 經過半年到一年的追蹤發現這三組病患的血糖控制效果相當, 但使用每週一次易週糖(dulaglutide)的族群到第52週其效果優於每日基礎胰島素的族群. 而且使用易週糖(dulaglutide)的族群有較少的低血糖的併發症及較佳的體重控制 (有減重效果). 更重大的發現在於使用易週糖(dulaglutide)的族群其腎絲球過濾率（eGFR）下降速度較慢，而且蛋白尿減少程度更大。

Ø  這篇研究刊登於 2018年6月國外知名醫學期刊  The Lancet Diabetes & Endocrinology. 目前對於易週糖(dulaglutide) 腎功能保護作用背後的機制尚不清楚, 但專家仍建議需要有更大規模，強度更強的實驗來評估GLP-1受體促進劑 對慢性腎病變和心血管風險的影響.

               資料來源： 安慎診所洗腎室      惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】 奈米技術：瘻管手術的新希望

Ø  血管通路（瘻管）是透析腎友維持生命最重要的一條管路，如何讓腎友擁有良好而暢通的血管通路一直是醫護人員努力的課題。

Ø  一項多中心試驗，2017年11月發表於美國腎臟病年會的研究報告顯示，在奈米技術的幫助下，可以很快就能夠建立一個即時和永久性經皮動靜脈瘻管，其通暢率和成熟率與傳統手術相當，甚至更好。

圖片出處：http://hemodialysis.pixnet.net/blog/post/46247560%E5%8B%95%E9%9D%9C%E8%84%88%E5%BB%94%E7%AE%A1%E7%B0%A1%E4%BB%8B

Ø  儘管動靜脈瘻管是血液透析通路的首選，但在美國，仍然有40％〜60％的患者藉中心靜脈導管接受透析，而導管的發病率和死亡率明顯高於動靜脈瘻管。

Ø  新開發超音波導引的經皮動靜脈瘻管，利用奈米技術將動靜脈融合連接在一起，建立立即性及永久性的瘻管，此過程平均只需要23分鐘。107位已透析及即將透析的病患接受此項技術，由放射科醫師及腎臟科醫師而非外科醫師共同合作完成，動靜脈血管融合的位置與外科手術一樣，成功融合達95%，主要療效依據 - 肱動脈血流量至少500 mL / min，靜脈直徑至少4 mm – 有86％的患者中達到（P = 0.0001）。沒有與設備相關的嚴重不良事件。90天時的平均血流量為1000mL / min。開始使用所需的時間平均為100天，比傳統外科手術136天的時間還短。累積通暢率在12個月時為87％，與文獻報導的手術創造的動靜脈廔管相比更為有利。功能通暢率 - 超過90％。

Ø  其他優點，包括較低感染風險及患者的感覺更好，此項技術，將來若得到FDA的批准，將是革命性的創舉，想想當一個第四期以上的慢性腎臟病患者，身體狀況已不好，往後接受血液透析是不可避免，此時病患通常不願意接受手術，若利用此項技術，只需放射科及腎臟科醫師（病患自己的主治醫師），不用大費周章找外科及心臟科醫師作手術準備，又可以保證患者獲得連續的照護，加上以上的優點，將來勢必是值得推薦的手術方式。

                    資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供

【透析週報】血壓與死亡率預測工具(Ambulatory 24-Hour BP Monitoring Best Predicts Mortality)

有史以來最大規模的動態血壓監測（ABPM）研究發現，24小時動態血壓監測（ABPM），預測全因死亡率和心血管死亡率比在診所測量結果要好得多。此外，因高血壓是全球過早死亡和殘疾的主要原因，更頻繁地使用24小時血壓測量可以改善高血壓的診斷和治療，作者告訴Medscape醫療新聞如此說。

該研究還顯示，隱匿型高血壓及白袍高血壓患者與死亡風險有關。Banegas說：“僅根據診所血壓值診斷高血壓是不夠的，已沒有理由不使用ABPM，且應當作是高血壓患者的評估和追蹤的工具。該研究發表在今年4月19日的“新英格蘭醫學雜誌”（NEJM）上。

該研究自2004年至2014年的西班牙初級保健中心收集了63910人，符合使用ABPM量測血壓者，包括懷疑白袍高血壓，難治性或頑固性高血壓，高危險高血壓，和不穩定或臨界高血壓，以及藥物治療效果的評估和晝夜血壓變動的研究。分別測量診間血壓及24小時動態血壓監測（ABPM），追蹤中位平均為4.7年期間，有3808例患者死於任何原因，1295例死於心血管疾病。

結果顯示，24小時動態監測收縮壓與全因死亡率（HR，1.58）比診間量測收縮壓（HR，1.02）有更強相關性。單獨的夜間測量和白天測量的風險與24小時動態血壓監測的風險相似。

與持續性高血壓（HR，1.80）或白袍高血壓（HR，1.79）相比，隱匿型高血壓與全因死亡率（HR，2.83）相關性更強。心血管死亡率的結果亦相同。

研究的數據顯示，ABPM顯然比診間測量更具風險的參考性。過去的數據說明，夜間血壓量測可能更可靠，但與此研究的數據並不一致，其實白天和24小時的測量也同樣重要。

此外，另一重要的發現包括，隱匿型高血壓的風險最高，在他們的數據中，一般人群中有4％的人有隱匿型高血壓，若再加入了在診間血壓正常，但經由動態血壓監測是血壓高的正服用降血壓藥物的人時，這個數字就上升到接近10％。

另一位共同作者，英國倫敦大學學院Bryan Williams博士也強調，該研究“提供了最有說服力的證據，應該要更廣泛應用24小時動態血壓監測（ABPM）來確實診斷高血壓並監測血壓控制的品質。“另外，白袍高血壓不是良性的，而且隱匿型高血壓是比我們暸解到的有更高的風險的。”

由以上研究，ABPM確實有很多的優點，因價格及不方便性而不普及，即便如此，研究人員認為數據非常引人注目，不容忽視，ABPM更具成本效益，因為“這是一個更好的風險預測指標，更好的辨別真正需要治療的人和不需要治療的人。隨著此研究報告發表，ABPM越來越被接受，希望在全球更頻繁地使用它。我們診斷高血壓的方式超過100年來從未改變，也許現在是改變最好的時機，作者對此做了最後的說明。

Ø  註：

1.   隱匿型高血壓(Masked hypertension):在醫療院所（診間）量測之血壓值為正常，但是在家中量測之血壓卻超過正常值。

2.   白袍高血壓（White Coat hypertension）: 在家中量測之血壓值為正常，但是在醫療院所（診間）量測之血壓卻超過正常值。

3.   量測血壓可分三類：

（ㄧ）.於醫療院所由醫療人員執行測量所得，稱為office BP或clinical BP（診間血壓）。

（二）.病患自行在家操作血壓計測量，稱為home BP。病患要接受適當的訓練，而且要遵循一些規則，如採坐姿、測量前 30 分鐘內不宜激烈運動、吸菸或食用含咖啡因食物，測量時要先安靜坐著休息五分鐘以上再進行測量、挑適當的壓脈帶、量測時間固定早晨服藥前及傍晚等。

（三）.24小時動態血壓監測：是一種非侵入性的血壓監測方式，雖然對受測者有些許不方便，但不會影響睡眠，機器會自動在設定的時間間隔（約15-20分鐘）量測血壓達24-48小時。因可多重連續測量，能夠客觀的反應人體日常活動期間的血壓變化，且相較於臨床血壓亦具有較高的準確性和較小的變異性，與目標器官損害的相關性也較高，因此對於高血壓的診斷和防治具有十分重要的意義。

        資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供

【透析週報】 腎臓結石與腎臟病的風險

根據2017年11月腎臟周刊上發表的一項研究報告指出，罹患結石會增加末期腎臟病及死亡風險，其中復發性結石患者的風險要高於對照組，而第一次發作的結石患者則不然，另外作者發現，無症狀的結石引起腎臟疾病的風險更高，即使在校正了會增加腎臟衰竭或末期腎臟病風險的疾病，諸如高血壓，糖尿病，高膽固醇，痛風和肥胖等疾病。

Ø  Dhondup博士和他的同事比較了從1984年至2012年約7008人結石患者及約28,000個同年齡同性別之控制組。受試者分類如下表：

 

Ø  註：

Incident symptomatic kidney: 首次發現有症狀的腎結石

Recurrent:復發性結石，有結石病史

Asymptomatic:無症狀且無意間發現的腎結石

Bladder:膀胱結石，腎臟正常

Miscoded: 初步診斷腎結石未在隨後的影像學證實

結果發現，復發性結石及無症狀結石，末期腎臟病及全因死亡風險都比較高，如下表：

Ø  無症狀結石及未證實結石患者，風險較高的原因，也可能是由於腎癌等其他疾病增加末期腎臟病風險，而非腎結本身所致。

Ø  在復發性結石患者中，腎臟疾病和全因死亡風險的升高，可能是每次腎結石形成發作伴隨腎功能反覆及短暫降低的結果。

Ø  通常腎臟是有彈性的，功能可恢復性，但是一旦患者反復發作，作者認為進行性的腎臟累積性損傷，最終導致末期期腎臟疾病。

Ø  Dhondup博士強調，一旦發生第二次腎結石發作的患者，應該要尋求腎臟科醫師，詳細的檢查尿液，以找出這個特定患者發生的腎結石風險增加的原因。

Ø  在同一研究團隊的另一項研究中，研究人員開發了一種修正後的腎結石預測工具（ROKS），用於第一次和復發性結石形成者，有助於臨床醫師使用藥物或飲食控制，以預防復發性腎結石引起末期腎臟病之併發症。

Ø  修正後的預測工具包括如：年輕患者腎結石風險顯著高於老年患者;男性患者高於女性患者;結石家族病史的患者和身體質量數較高者（BMI），也就是肥胖者;結石風險較高;另外，有結石病史的懷孕婦女，復發的風險比非懷孕婦女高82%(P =0.005) ，風險增加可能是由於懷孕期間高鈣尿症所致;結石數目越多者復發的風險就越高，即使是無臨床症狀的結石患者。例如，估計5年復發率為：第一次發作者為17％，第二次發作者為32％，第三次發作者為47％，第四次發作者為60％ 。

Ø  此外，腎結石的直徑也與復發的風險有關。直徑大於6 mm的結石復發風險較低，可能是由於結石較大者，多數會經由手術治療切除。而結石直徑在3 mm-6 mm者復發風險比直徑< 3 mm的患者高25%。

Ø  賓洲大學佩雷爾曼醫學院的Gregory Tasian博士說，對未證實結石及無症狀的腎結石患者的末期腎臟病風險增加感到驚訝。他說，也許很多不可測量的混雜因素可以解釋一些風險。他也說了，臨床醫師應摒棄錯誤的觀點：“腎結石只是一種急症，因疼痛而掛急診而已”，事實上，腎結石確實是礦物質代謝紊亂疾病，Gregory Tasian醫生建議：對於確實有復發性腎結石的患者，您必須積極減少未來結石的風險，以便降低腎功能下降未來的風險。

Ø  附上：腎結石預測工具圖（ROKS）

Ø  Journal List J Am Soc Nephrolv.25(12); 2014 Dec PMC4243346

        資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供

【透析週報】糖尿病最新分類～是五種，不是兩種？

Ø  來自北歐的學者收集了瑞典及芬蘭近15000名患者研究報告，發現成人型發病之糖尿病由五種不同生理和遺傳特徵的疾病組成，而不是傳統的1型及2型分類，新的分類分為三種嚴重和兩種輕度疾病；一種對應於第1型糖尿病，其餘四種代表第2型糖尿病的亞型。

Ø  該研究於今年三月一日發表在出名的醫學雜誌Lancet Diabetes & Endocrinology(糖尿病及內分泌學)，此發現不僅僅對糖尿病的診斷及治療有重要意義，且對未來的治療指引也具有重要意義，並代表糖尿病精準醫學邁出重要的一步，作者如此説明。

Ø  糖尿病目前分為第1型、第2型糖尿病和一些不常見疾病如成人潛伏性自體免疫性糖尿病（LADA）、年輕成年型糖尿病（MODY）和繼發性糖尿病，第1型及第2型主要依賴於是否存在自體抗體對抗自身的胰臟beta-細胞，在此基礎上，75%～85%的患被診斷患有第2型糖尿病。

Ø  最近對谷氨酸脫酸酶抗體（GADA）和基因測序的研究發現，第2型糖尿病具有高度的異質性。此外，主要作者Groop指出，［有証據表明，糖尿病的早期治療對預防疾病併發症至關重要］，更準確地診斷糖尿病可以爲我們提供寶貴的見解，也讓我們能夠隨著時間的推移發展，使我們能夠在病程發展之前提早預測及治療。

Ø  這五大類包括：

（1）.嚴重的自體免疫性糖尿病：早發病（年輕時），基本上與第1型糖尿病（LADA）相對應，身體質量指數較低（體型較瘦），但代謝控制不良，無法製造胰島素，GADA陽性，約佔6.4%

（2）.嚴重胰島素不足型糖尿病：與第1類相似，但GADA陰性，糖化血色素高，此類視網膜病變發生率較高，約佔17.5%。

（3）.嚴重胰島素素阻抗型糖尿病：高胰島素阻抗，高身體質量指數（體型肥胖），身體有足夠胰島素，但末稍組織較無法產生反應，此類腎臟發病率最高，亦即發展至末期腎臟病最高，約佔15.3%。

（4）.輕度肥胖相關糖尿病：肥胖，年齡較小，較不會產生胰島素阻抗，約佔21.6%。

（5）.輕度年齡相關糖尿病：年齡較大，中度的代謝異常，約佔39.1%。

Ø  該團隊指出，這是邁向糖尿病精準醫學的第一步，雖然他們承認，這個研究還是存在一些局限性，需要在其他不同的人群進行進一步確認，也許不久的將來，可以從此研究報告，更能精確標準地分類糖尿病，以便進行個人化治療，同時更早確定最易發生併發者症進行預防及治療措施。

        資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供