【透析週報】腎功能減退與長期聽力損失有關

研究人員發現，年齡相關性聽力障礙（HI）可能與腎功能降低相關。威斯康新大學麥迪遜分校的Carla Schubert及其同事分析了威斯康新州一項以縱向人群為基礎的聽力損失研究的數據。他們以沒有聽力損失的參與者在基線（1993-1995年）進行了檢查，並在接下來的20年中進行了連續追蹤. 研究人員使用血清半胱氨酸蛋白酶抑製劑 cystatin C（CysC）濃度作為評估腎小球濾過率的生物標誌物（eGFRCysC）。

Ø  在863名受試者（平均年齡62歲; 69.4％女性）的參與者中，血清CysC濃度與調整年齡和性別後發生聽力障礙（HI）風險增加（風險比，1.20）相關. 在年齡和性別調整模型中，低eGFRCysC（<60 mL / min / 1.73 m2） 也就是慢性腎臟病族群，與聽力障礙（HI）20年累積發病率顯著相關（HR，1.70）。 這篇文章刊登於國際知名期刊JAMA Otolaryngology-Head and Neck Surgery.。

Ø  這項研究雖然不能確定慢性腎臟病與聽力障礙之間的因果關係，但相類似的因素，如微血管損傷 (腎臟跟內耳都是由微血管所構成)，可能是影響腎臟與聽力健康的原因之一。 對於醫療照護者應該要警覺到腎功能降低的人可能合併聽力障礙（HI）的問題。

               資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】美國食品及藥物管理局FDA核准兩種用於動靜脈 廔管微創手術的新裝置

Ø  傳統的的動靜脈廔管手術通常需要幾個月廔管才能癒合成熟以供血液透析使用, 美國食品和藥物管理局（FDA）已經核准了兩種微創手術的新裝置，基於導管的裝置經皮造成動靜脈（AV）瘻管，可用於需要血液透析的慢性腎病患者中。 一個是來自Avenu Medical的Ellipsys血管通路系統，另一個是來自TVA Medical Inc.的everlinQ endoAVF系統。

Ø  這兩種新設備的手術方法都是將導管插入前臂中的血管並引導至計劃中的動靜脈（AV）瘻管的部位,高頻能量被釋放將上臂前動脈和相鄰靜脈之間的連接形成動靜脈（AV）瘻管.

Ø  對於Ellipsys系統，FDA審查了一項非隨機，多中心研究103例患者的數據，其中該系統用於製造動靜脈（AV）瘻管。 其中92例患者（89.3％）在手術後3個月內有可用的動靜脈AV瘻管，但大多數（96.1％）患者在前12個月需要額外的手術，例如氣球擴張術來維持瘻管。

Ø  對於everlinQ endoAVF系統，FDA審核了60名患者的非隨機，多中心研究的數據, 在主要研究中，52例（86.7％）在術後3個月內有可用的動靜脈（AV）瘻管。 幾乎所有患者（96.7％）在創建瘻管時都需要額外的手術; 28.3％的患者在頭12個月內需要再次手術來維持瘻管通暢。

Ø  美國食品和藥物管理局表示，這兩種裝置都不能用於在直徑小於2毫米或距離太遠（例如手腕或手中）的血管中建立吻合口。 對於這兩種裝置而言，併發症包括瘻管堵塞或狹窄，瘀傷和需要額外手術. 隨著醫療科技的進步,或許以後廔管手術都可以微創手術的方式減少病患的痛苦.

資料來源： 安慎診所洗腎室  惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】糖尿病新藥 易週糖(Dulaglutide)可延緩糖尿病 腎病變腎功能的惡化

Ø  易週糖(dulaglutide)，為一種人類GLP-1受體促進劑，其90%的胺基酸序列與內生性人類GLP-1 (7-37)同源。Dulaglutide能夠活化鑲嵌於細胞膜上且位於細胞表面的GLP-1 受體，進一步活化胰臟β細胞中腺苷酸環化酶(adenylyl cyclase)。Dulaglutide能夠增加beta細胞內環磷酸腺苷(cAMP)的量，導致葡萄糖依賴性的胰島素釋放。Dulaglutide也會減少昇糖素的分泌，並且會延遲胃部排空. 施打方式為一周打一次( 皮下注射) .

Ø  Dr. Tuttle及其團隊 隨機分配了577名罹患第2型糖尿病合併第3~4級腎病變的成人，糖化血素素HbA1c水平為7.5％-10.5％的基礎治療, 給予每週一次注射的易週糖(dulaglutide)1.5 mg，或每週一次易週糖(dulaglutide) 0.75 mg或每日基礎胰島素治療52週。去分析這三組病患的預後, 經過半年到一年的追蹤發現這三組病患的血糖控制效果相當, 但使用每週一次易週糖(dulaglutide)的族群到第52週其效果優於每日基礎胰島素的族群. 而且使用易週糖(dulaglutide)的族群有較少的低血糖的併發症及較佳的體重控制 (有減重效果). 更重大的發現在於使用易週糖(dulaglutide)的族群其腎絲球過濾率（eGFR）下降速度較慢，而且蛋白尿減少程度更大。

Ø  這篇研究刊登於 2018年6月國外知名醫學期刊  The Lancet Diabetes & Endocrinology. 目前對於易週糖(dulaglutide) 腎功能保護作用背後的機制尚不清楚, 但專家仍建議需要有更大規模，強度更強的實驗來評估GLP-1受體促進劑 對慢性腎病變和心血管風險的影響.

               資料來源： 安慎診所洗腎室      惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】 奈米技術：瘻管手術的新希望

Ø  血管通路（瘻管）是透析腎友維持生命最重要的一條管路，如何讓腎友擁有良好而暢通的血管通路一直是醫護人員努力的課題。

Ø  一項多中心試驗，2017年11月發表於美國腎臟病年會的研究報告顯示，在奈米技術的幫助下，可以很快就能夠建立一個即時和永久性經皮動靜脈瘻管，其通暢率和成熟率與傳統手術相當，甚至更好。

圖片出處：http://hemodialysis.pixnet.net/blog/post/46247560%E5%8B%95%E9%9D%9C%E8%84%88%E5%BB%94%E7%AE%A1%E7%B0%A1%E4%BB%8B

Ø  儘管動靜脈瘻管是血液透析通路的首選，但在美國，仍然有40％〜60％的患者藉中心靜脈導管接受透析，而導管的發病率和死亡率明顯高於動靜脈瘻管。

Ø  新開發超音波導引的經皮動靜脈瘻管，利用奈米技術將動靜脈融合連接在一起，建立立即性及永久性的瘻管，此過程平均只需要23分鐘。107位已透析及即將透析的病患接受此項技術，由放射科醫師及腎臟科醫師而非外科醫師共同合作完成，動靜脈血管融合的位置與外科手術一樣，成功融合達95%，主要療效依據 - 肱動脈血流量至少500 mL / min，靜脈直徑至少4 mm – 有86％的患者中達到（P = 0.0001）。沒有與設備相關的嚴重不良事件。90天時的平均血流量為1000mL / min。開始使用所需的時間平均為100天，比傳統外科手術136天的時間還短。累積通暢率在12個月時為87％，與文獻報導的手術創造的動靜脈廔管相比更為有利。功能通暢率 - 超過90％。

Ø  其他優點，包括較低感染風險及患者的感覺更好，此項技術，將來若得到FDA的批准，將是革命性的創舉，想想當一個第四期以上的慢性腎臟病患者，身體狀況已不好，往後接受血液透析是不可避免，此時病患通常不願意接受手術，若利用此項技術，只需放射科及腎臟科醫師（病患自己的主治醫師），不用大費周章找外科及心臟科醫師作手術準備，又可以保證患者獲得連續的照護，加上以上的優點，將來勢必是值得推薦的手術方式。

                    資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供

【透析週報】血壓與死亡率預測工具(Ambulatory 24-Hour BP Monitoring Best Predicts Mortality)

有史以來最大規模的動態血壓監測（ABPM）研究發現，24小時動態血壓監測（ABPM），預測全因死亡率和心血管死亡率比在診所測量結果要好得多。此外，因高血壓是全球過早死亡和殘疾的主要原因，更頻繁地使用24小時血壓測量可以改善高血壓的診斷和治療，作者告訴Medscape醫療新聞如此說。

該研究還顯示，隱匿型高血壓及白袍高血壓患者與死亡風險有關。Banegas說：“僅根據診所血壓值診斷高血壓是不夠的，已沒有理由不使用ABPM，且應當作是高血壓患者的評估和追蹤的工具。該研究發表在今年4月19日的“新英格蘭醫學雜誌”（NEJM）上。

該研究自2004年至2014年的西班牙初級保健中心收集了63910人，符合使用ABPM量測血壓者，包括懷疑白袍高血壓，難治性或頑固性高血壓，高危險高血壓，和不穩定或臨界高血壓，以及藥物治療效果的評估和晝夜血壓變動的研究。分別測量診間血壓及24小時動態血壓監測（ABPM），追蹤中位平均為4.7年期間，有3808例患者死於任何原因，1295例死於心血管疾病。

結果顯示，24小時動態監測收縮壓與全因死亡率（HR，1.58）比診間量測收縮壓（HR，1.02）有更強相關性。單獨的夜間測量和白天測量的風險與24小時動態血壓監測的風險相似。

與持續性高血壓（HR，1.80）或白袍高血壓（HR，1.79）相比，隱匿型高血壓與全因死亡率（HR，2.83）相關性更強。心血管死亡率的結果亦相同。

研究的數據顯示，ABPM顯然比診間測量更具風險的參考性。過去的數據說明，夜間血壓量測可能更可靠，但與此研究的數據並不一致，其實白天和24小時的測量也同樣重要。

此外，另一重要的發現包括，隱匿型高血壓的風險最高，在他們的數據中，一般人群中有4％的人有隱匿型高血壓，若再加入了在診間血壓正常，但經由動態血壓監測是血壓高的正服用降血壓藥物的人時，這個數字就上升到接近10％。

另一位共同作者，英國倫敦大學學院Bryan Williams博士也強調，該研究“提供了最有說服力的證據，應該要更廣泛應用24小時動態血壓監測（ABPM）來確實診斷高血壓並監測血壓控制的品質。“另外，白袍高血壓不是良性的，而且隱匿型高血壓是比我們暸解到的有更高的風險的。”

由以上研究，ABPM確實有很多的優點，因價格及不方便性而不普及，即便如此，研究人員認為數據非常引人注目，不容忽視，ABPM更具成本效益，因為“這是一個更好的風險預測指標，更好的辨別真正需要治療的人和不需要治療的人。隨著此研究報告發表，ABPM越來越被接受，希望在全球更頻繁地使用它。我們診斷高血壓的方式超過100年來從未改變，也許現在是改變最好的時機，作者對此做了最後的說明。

Ø  註：

1.   隱匿型高血壓(Masked hypertension):在醫療院所（診間）量測之血壓值為正常，但是在家中量測之血壓卻超過正常值。

2.   白袍高血壓（White Coat hypertension）: 在家中量測之血壓值為正常，但是在醫療院所（診間）量測之血壓卻超過正常值。

3.   量測血壓可分三類：

（ㄧ）.於醫療院所由醫療人員執行測量所得，稱為office BP或clinical BP（診間血壓）。

（二）.病患自行在家操作血壓計測量，稱為home BP。病患要接受適當的訓練，而且要遵循一些規則，如採坐姿、測量前 30 分鐘內不宜激烈運動、吸菸或食用含咖啡因食物，測量時要先安靜坐著休息五分鐘以上再進行測量、挑適當的壓脈帶、量測時間固定早晨服藥前及傍晚等。

（三）.24小時動態血壓監測：是一種非侵入性的血壓監測方式，雖然對受測者有些許不方便，但不會影響睡眠，機器會自動在設定的時間間隔（約15-20分鐘）量測血壓達24-48小時。因可多重連續測量，能夠客觀的反應人體日常活動期間的血壓變化，且相較於臨床血壓亦具有較高的準確性和較小的變異性，與目標器官損害的相關性也較高，因此對於高血壓的診斷和防治具有十分重要的意義。

        資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供

【透析週報】 腎臓結石與腎臟病的風險

根據2017年11月腎臟周刊上發表的一項研究報告指出，罹患結石會增加末期腎臟病及死亡風險，其中復發性結石患者的風險要高於對照組，而第一次發作的結石患者則不然，另外作者發現，無症狀的結石引起腎臟疾病的風險更高，即使在校正了會增加腎臟衰竭或末期腎臟病風險的疾病，諸如高血壓，糖尿病，高膽固醇，痛風和肥胖等疾病。

Ø  Dhondup博士和他的同事比較了從1984年至2012年約7008人結石患者及約28,000個同年齡同性別之控制組。受試者分類如下表：

 

Ø  註：

Incident symptomatic kidney: 首次發現有症狀的腎結石

Recurrent:復發性結石，有結石病史

Asymptomatic:無症狀且無意間發現的腎結石

Bladder:膀胱結石，腎臟正常

Miscoded: 初步診斷腎結石未在隨後的影像學證實

結果發現，復發性結石及無症狀結石，末期腎臟病及全因死亡風險都比較高，如下表：

Ø  無症狀結石及未證實結石患者，風險較高的原因，也可能是由於腎癌等其他疾病增加末期腎臟病風險，而非腎結本身所致。

Ø  在復發性結石患者中，腎臟疾病和全因死亡風險的升高，可能是每次腎結石形成發作伴隨腎功能反覆及短暫降低的結果。

Ø  通常腎臟是有彈性的，功能可恢復性，但是一旦患者反復發作，作者認為進行性的腎臟累積性損傷，最終導致末期期腎臟疾病。

Ø  Dhondup博士強調，一旦發生第二次腎結石發作的患者，應該要尋求腎臟科醫師，詳細的檢查尿液，以找出這個特定患者發生的腎結石風險增加的原因。

Ø  在同一研究團隊的另一項研究中，研究人員開發了一種修正後的腎結石預測工具（ROKS），用於第一次和復發性結石形成者，有助於臨床醫師使用藥物或飲食控制，以預防復發性腎結石引起末期腎臟病之併發症。

Ø  修正後的預測工具包括如：年輕患者腎結石風險顯著高於老年患者;男性患者高於女性患者;結石家族病史的患者和身體質量數較高者（BMI），也就是肥胖者;結石風險較高;另外，有結石病史的懷孕婦女，復發的風險比非懷孕婦女高82%(P =0.005) ，風險增加可能是由於懷孕期間高鈣尿症所致;結石數目越多者復發的風險就越高，即使是無臨床症狀的結石患者。例如，估計5年復發率為：第一次發作者為17％，第二次發作者為32％，第三次發作者為47％，第四次發作者為60％ 。

Ø  此外，腎結石的直徑也與復發的風險有關。直徑大於6 mm的結石復發風險較低，可能是由於結石較大者，多數會經由手術治療切除。而結石直徑在3 mm-6 mm者復發風險比直徑< 3 mm的患者高25%。

Ø  賓洲大學佩雷爾曼醫學院的Gregory Tasian博士說，對未證實結石及無症狀的腎結石患者的末期腎臟病風險增加感到驚訝。他說，也許很多不可測量的混雜因素可以解釋一些風險。他也說了，臨床醫師應摒棄錯誤的觀點：“腎結石只是一種急症，因疼痛而掛急診而已”，事實上，腎結石確實是礦物質代謝紊亂疾病，Gregory Tasian醫生建議：對於確實有復發性腎結石的患者，您必須積極減少未來結石的風險，以便降低腎功能下降未來的風險。

Ø  附上：腎結石預測工具圖（ROKS）

Ø  Journal List J Am Soc Nephrolv.25(12); 2014 Dec PMC4243346

        資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供

【透析週報】糖尿病最新分類～是五種，不是兩種？

Ø  來自北歐的學者收集了瑞典及芬蘭近15000名患者研究報告，發現成人型發病之糖尿病由五種不同生理和遺傳特徵的疾病組成，而不是傳統的1型及2型分類，新的分類分為三種嚴重和兩種輕度疾病；一種對應於第1型糖尿病，其餘四種代表第2型糖尿病的亞型。

Ø  該研究於今年三月一日發表在出名的醫學雜誌Lancet Diabetes & Endocrinology(糖尿病及內分泌學)，此發現不僅僅對糖尿病的診斷及治療有重要意義，且對未來的治療指引也具有重要意義，並代表糖尿病精準醫學邁出重要的一步，作者如此説明。

Ø  糖尿病目前分為第1型、第2型糖尿病和一些不常見疾病如成人潛伏性自體免疫性糖尿病（LADA）、年輕成年型糖尿病（MODY）和繼發性糖尿病，第1型及第2型主要依賴於是否存在自體抗體對抗自身的胰臟beta-細胞，在此基礎上，75%～85%的患被診斷患有第2型糖尿病。

Ø  最近對谷氨酸脫酸酶抗體（GADA）和基因測序的研究發現，第2型糖尿病具有高度的異質性。此外，主要作者Groop指出，［有証據表明，糖尿病的早期治療對預防疾病併發症至關重要］，更準確地診斷糖尿病可以爲我們提供寶貴的見解，也讓我們能夠隨著時間的推移發展，使我們能夠在病程發展之前提早預測及治療。

Ø  這五大類包括：

（1）.嚴重的自體免疫性糖尿病：早發病（年輕時），基本上與第1型糖尿病（LADA）相對應，身體質量指數較低（體型較瘦），但代謝控制不良，無法製造胰島素，GADA陽性，約佔6.4%

（2）.嚴重胰島素不足型糖尿病：與第1類相似，但GADA陰性，糖化血色素高，此類視網膜病變發生率較高，約佔17.5%。

（3）.嚴重胰島素素阻抗型糖尿病：高胰島素阻抗，高身體質量指數（體型肥胖），身體有足夠胰島素，但末稍組織較無法產生反應，此類腎臟發病率最高，亦即發展至末期腎臟病最高，約佔15.3%。

（4）.輕度肥胖相關糖尿病：肥胖，年齡較小，較不會產生胰島素阻抗，約佔21.6%。

（5）.輕度年齡相關糖尿病：年齡較大，中度的代謝異常，約佔39.1%。

Ø  該團隊指出，這是邁向糖尿病精準醫學的第一步，雖然他們承認，這個研究還是存在一些局限性，需要在其他不同的人群進行進一步確認，也許不久的將來，可以從此研究報告，更能精確標準地分類糖尿病，以便進行個人化治療，同時更早確定最易發生併發者症進行預防及治療措施。

        資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供

【透析週報】便秘與發生慢性腎臟病的相關性

便秘是一個常見的症狀，根據美國的研究，約30%的民眾有便秘的情況，特別是老人及女性。慢性便秘不僅影響生活品質，也影響生活花費及社交。最近的研究也發現，慢性便秘與增加心血管死亡率相關，推測原因與腸道菌叢改變導致體內產生慢性發炎。慢性腎臟病患者的便秘發生率較一般民眾高，特別是因末期腎病接受透析治療的患者。便秘的原因可能是因為水分限制，使用磷結合劑以及病患多合併其他疾病。

近年，醫界對於慢性腎臟病與腸道環境的關係相當有興趣。他們發現，慢性腎臟病本身會改變腸道菌叢的質與量，也就是改變腸道環境。而腸道環境改變，反過來造成慢性腎臟病的惡化及發生相關的併發症。談到腸道環境的改變，便秘是最常見的原因之一。

過去以為腸道菌叢只與糞便相關，最近的研究發現，腸道菌叢與人體營養，代謝功能及免疫力等息息相關。因此推論，腸道菌叢異常，會導致慢性發炎，代謝性症候群及心血管疾病產生。腸道菌叢如何對人體產生影響呢? 目前有數種推論。 一種由腸內菌叢產生的化學物質，Trimethylamine N-oxide，可能是其中一個原因。體內Trimethylamine N-oxide的濃度高低，與動脈粥狀硬化及相關心臟病的發生率相關。在一個大型且為世代追蹤的流行病學研究中發現，體內Trimethylamine N-oxide的濃度，可以預測試驗參與者發生慢性腎臟病的機會。另一個可能原因，腸道菌叢的改變導致體內累積較高的尿毒素，如P-cresyl sulfate 以及indoxyl sulfate， 這些物質也已被證實與腎臟纖維化，發炎及氧化壓力相關。 Serotonin血清素，是另一個致病機轉。Serotonin 也是在腸道被合成的化學物質，接著被運送入血小板中。當血小板被活化時，它會放出血清素，導致血管收縮及血栓形成，接著造成動脈粥狀硬化斑塊形成。先前的研究已證實，血中血清素濃度與發生動脈粥狀硬化導致的心臟病相關。臨床研究也證實，慢性便秘者較一般人，體內製造較多的血清素，而慢性便秘者也確實有較高的血清素濃度。

除了腸內菌叢改變，藥物也是一大重點。慢性便秘者需要經常使用軟便劑，軟便劑可能會造成脫水或是電解質不平衡，有些軟便劑會直接傷害腎臟功能。

慢性腎臟病與慢性便秘有數點相似處，例如都有腸道菌叢改變，都與糖尿病高度相關，都與使用NSAID相關，都是缺乏運動的族群。所以，是否慢性便秘與慢性腎臟病的惡化有關呢? 探討在腎功能正常卻有慢性便秘的病患的腎功能變化，也許可以幫助我們了解兩者的相關性。因此，美國學者因此執行了一個臨床觀察性試驗，並且在2017年發表試驗結果。作者為了確認慢性便秘與慢性腎臟病的惡化確實相關，他利用美國退伍軍人資料庫，找出腎絲球過濾率 ≥60 ml/min per 1.73 m2 的退伍軍人，平均觀察時間為7年，分析慢性便秘的嚴重性與1.腎功能改變 2. 發生慢性腎臟病的比率及 3. 接受透析治療的比率的相關性。

符合研究篩選條件的參與者約320萬人，平均年齡為60 歲，其中93%為男性。有糖尿病者24.7%。平均腎絲球過濾率為83.3 ml/min per 1.73 m2。與位患有便秘的參與者相比，患有慢性便秘的參與者，年齡較大，同時患有其疾他病的比率較高。追蹤七年，結果:

1.   有約36萬人發生慢性腎臟病，其中約31萬人為先前患有便秘者。發生慢性腎臟病的風險，嚴重便秘者最高，在排除其他因素影響後，風險為1.18.

2.   有7677人接受透析治療，其中6775人為先前患有便秘者。同樣的，發生末期腎病需接受透析治療的風險，嚴重便秘者最高，在排除其他因素影響後，風險為1.09。

3.   約有58%的參加者出現腎絲球過濾率下降，其中下降超過10的約為3.7%。同樣的，發生腎絲球過濾率下降的風險，在排除其他因素影響後，嚴重便秘者最高，風險為1.30.

Ø  此篇研究提供醫療照護者的建議:

1. 有便秘的患者，要注意腎功能的變化

2. 照顧同時患有便秘及慢性腎臟病的患者，要提醒病患避免使用會導致脫水的藥物，及注意是否患者有使用NSAID藥物。

3. 積極處理便秘，不要只依賴軟便劑，更應該採除改善生活模式，例如運動、增加膳食纖維攝取以及使用益生菌，也是保護腎功能的一個方法。

Ø  參考資料: Constipation and Incident CKD. K Sumida . J Am Soc Nephrol. 2017 Apr;28(4):1248-1258

        資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供  

                

【透析週報】藥物引發的次發性便秘

造成便秘的原因很多，有原發性腸道問題，也有因藥物或其他疾病造成的次發性便秘。服用哪些藥物會出現便秘的副作用呢? 以下列舉較常見發生便秘副作用的藥物 :

1.   含有鋁或鈣成分的胃藥

2.   抗組織胺

3.   止痛藥: 如含鴉片類藥物，非類固醇抗發炎藥NSAID (ibuprofen, aspirin)

4.   鈣離子通道阻斷劑，屬降血壓藥物的一種

5.   利尿劑 (furosemide)

6.   抗巴金森氏藥物 (Levodopa)

7.   部分抗憂鬱的藥物 (其中以三環抗憂鬱藥最常見 amytriptyline)

8.   腸胃蠕動抑制劑

9.   鐵質補充劑

10. 預防抽筋藥物 ( phenytoin, clonazepam)

11. 抗癲間藥物 (如carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine, pregabalin, phenytoin)

12. 毒蕈鹼阻斷劑(such as procyclidine, oxybutynin)

13. 交感神經作用劑 (如氣喘藥物: terbutaline)

14. 抗精神病藥物 (clozapine, thioridazine, chlorpromazine)

15. 降血壓藥物 (methyldopa, clonidine, propranolol)

其中，特別提出兩種經常使用的藥物加以討論。

抗組織胺是一種廣泛使用的非處方藥物，它的是適應症眾多，包含常見的上呼吸道感染症狀及皮膚搔癢。抗組織胺導便秘，主要因為抗組織胺具有抗乙烯膽鹼(anticholinergic)效果，會抑制腸道蠕動。雖然他是大眾認為相對安全的藥品，在2013年發表的研究發現，長期使用抗組織胺，可能跟失智的發生相關。

非類固醇抗發炎藥NSAID，大眾較注意的是它上消化道的副作用，如胃腸道出血。其實NSAID也會造成下消化異常。NSAID造成的下消化道病變，病理機轉與上消化道截然不同，主要是造成小腸腸道上皮細胞受傷。 Bjarnason等人曾經發表三步驟( three-hit)理論: 第一步， NSAID將腸道上皮細胞表面磷脂質的脂肪溶解，放出，導致腸細胞內的粒線體受損。第二步，粒腺體受損，細胞無法製造能量導致細胞內的胞器功能異常，發生一連串的異常化學反應，產生許多free radicals，導致細胞表面黏膜的通透度增加。第三步，細胞表面黏膜通透度增加，屏障功能異常，此時，腸道中的膽汁腸道細菌及毒素就可以輕易進入腸道細胞內，再次傷害腸道細胞。臨床症狀，以腸道菌種改變，腸道細胞發炎，以及便秘。

由於藥物引發的便秘，只要調整藥物使用，就可以改善便秘。上述抗組織胺及非類固醇抗發炎藥多為症狀治療藥物，不宜長期使用。使用時也應注意是否出現便秘等副作用。

參考資料

Ø   Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy. SJ Shin. Intest Res. 2017 Oct; 15(4): 446–455.

Ø   https://www.prescqipp.info/resources/send/296-constipation/2725-bulletin-137-constipation

Ø   https://umexpert.um.edu.my/file/publication/00000557_79604.pdf

Ø  https://www.news-medical.net/health/Drugs-that-Cause-Constipation.aspx

資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供

【透析週報】膳食纖維的重要性

  

     膳食纖維的重要性

Ø  在一般營養討論中，多著重於三大營養素及各種維他命的討論，近幾年，膳食纖維也開始被重視。 我們最常想起膳食纖維的情況，大概就是發生便秘。研究顯示，每三位透析患者就有一位發生便秘。為什麼透析患者容易發生便秘呢? 原因很多，其中一個原因，就是膳食纖維攝取量不足。主要因執行低鉀飲食，所以限制了高鉀水果和蔬菜攝取量。

Ø  膳食纖維是什麼? 對人體的功能? 要如何增加膳食纖維攝取量呢?

膳食纖維是指不能被人體消化道酶(主要指小腸)分解，從植物取得的食物成分，主要是非澱粉多糖的多種植物物質，包括纖維素、木質素、蠟、甲殼質、果膠、β葡聚醣、菊糖、抗性澱粉和低聚糖等多醣類及木質素。雖然他不被小腸吸收，部分膳食纖維卻可以被大腸的細菌發酵。

圖片出處: http://slidesplayer.com/slide/11140582/

Ø  膳食纖維可分為兩類：

*可溶性纖維: 可溶於水，水分被吸收後，成為凝膠狀半流體。結腸(大腸)中的細菌可以發酵大部分的可溶性纖維，產生氣體與具生理活性的副產物，所以可溶性纖維是一種益菌生(Prebiotics)。部分種類的可溶性纖維，甚至可以阻止腸黏膜粘連與腸道內潛在致病細菌遷移（translocation）到血液中，因此能調理腸道炎症。

*不可溶性纖維: 不溶於水，只有少部分可被腸道細菌發酵。不可溶性纖維屬於未消化的食物殘渣，主要可以增加糞便體積（bulking），也可以結合水分子，增加糞便含水量。例如:以小麥麩與水果及蔬菜相比，攝取小麥麩的糞便含水量是攝取果水及蔬菜的3倍。

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Ø  此外，我們腸道中的厭氧菌，可以將難消化性的膳食纖維或抗性澱粉發酵產生短鏈脂肪酸。短鏈脂肪酸泛指碳鏈少於6個碳的脂肪酸。在腸道中以乙酸(Acetate)、丙酸(propionate)、丁酸(butyrate)這三種短鏈脂肪酸，大約以為主60:20:20的比例存在大腸及糞便中。短鏈脂肪酸可以提供腸道菌叢食物，影響腸道菌叢 ; 也可以被人體吸收，產生能量。而研究指出，膳食纖維攝取不足者，其腸道內的短鏈脂肪酸含量較少。

Ø  對於患有腎臟病的患者，攝取足夠的膳食纖維，還可以增加糞便中含氮廢棄物的排出，同時減少腸道內蛋白質衍生的尿毒物質產生。

Ø  目前，除了從植物取得的膳食纖維，也有合成的膳食纖維。

我們每天應該攝取多少膳食纖維呢?

依衛福部建議，成人每天需要20-35克纖維。依據台灣第三次營養健康調查之結果，台灣一般民眾的膳食纖維平均攝取量，即未達衛福部建議量。根據國外研究，血液透析患者的每日膳食纖維捨取量僅有11-12克。雖然沒有本土透析病患的相關資料，以上述資料推論，血液透析患者的膳食纖維攝取量應該更低，因此，提醒大家應注意膳食纖維攝取量。另一個重點，一般含膳食纖維的食物，同時也高磷食物或是高鉀食物，因此，腎友若要增加膳食纖維的攝取，請諮詢血液透析室專科營養師。

Ø  參考資料: Dietary protein and fiber in end stage renal disease. Semin Dial. 2015 Jan-Feb;28(1):75-80.

        資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供