【透析週報】末期腎臟病患者體液過多（水分過多）及死亡風險：Bioimpedance spectroscopy (BIS,生物阻抗分析儀)

每年10-12月是本院洗腎室心血管季的活動，強調水分與血壓的控制，這兩項與洗腎患者的死亡率息息相關。

美國腎臟病學雜誌最近發表的一項研究結果顯示（刊登在知名醫學網站medscape 107/06/22），收集來自26個國家的39,566例血液透析患者，藉由Bioimpedance spectroscopy (BIS,生物阻抗分析)評估的體液（水分）過多與死亡風險之間的關係，患者在透析開始後3個月內測量BIS（生物阻抗分析），之後隨訪平均497天。

研究開始時的體液狀態分佈範圍從-0.1公升（第10百分位）到6.1公升（第90百分位），平均為2.7公升的體液過剩。 體液過多定義為：相對於細胞外體積，男性≥15％，女性≥13％（相當於2.5公升的絕對體液過多）。 研究人員發現，體液（水分）過多與死亡風險有很強相關性。 此外，這種關聯在收縮壓低於（<130mm Hg）和高於等於（≥160mmHg）時關聯最大。（可見水分及血壓控制的重要性，正好與本院心血管季強調水分與血壓的控制是相當符合的）

研究人員進一步發現體液（水分）過多持續累積超過一年以上與隨後的死亡風險有很更強的關聯性，最後作者得出結論，慢性體液（水分）過多是血液透析患者死亡的重要危險因素。

過去也有一些較小型的研究，也得到類似的結果，體液（水分）過多的死亡風險比水分正常者增加二至三倍，另一項超過3000名透析患者的研究中，體液（水分）過多與死亡風險有顯著相關性。

藉由生物阻抗分析來追蹤及管理體液（水分）過多的情形有沒有好處？答案是有的，一些小型研究已經利用生物阻抗來指導透析患者的體液（水分）管理。 在156例血液透析患者的隨機臨床試驗中，使用生物阻抗測量的體液管理，可改善左心室肥厚，改善血壓及改善動脈硬化，另外在55個血液透析患者3個月的前瞻性研究中，同樣由生物阻抗分析來指導透析患者的體液管理，確實可改善水分及血壓控制。

身體內的體液量(水份)過多或高血量狀態，是慢性腎臟病常見的併發症，尤其是末期腎臟病的透析患者，造成身體症狀的負擔、身體功能更差，需要更多頻率的透析及增加死亡風險，診斷及治療目前仍然是一大挑戰。

目前評估透析患者身體內的體液量以設定乾體重的方法有以下幾種：

ㄧ.臨床評估法：即根據患者臨床症狀和理學檢查判斷，如果患者表現為身體浮腫、下肢水腫、最近血壓容易升高、夜間呼吸困難、體重明顯增加等表現，表示體內水分過多，但如果表現為透析後肌肉痙攣疼痛、心跳增快、冒冷汗和血壓下降、頭暈全身無力、聲音嘶啞等表示脫水過多。

二. 其它一些輔助檢查：如X光片評估心胸比、超音波測定下腔靜脈寬度、同位素法、中心靜脈壓的測定等。

三.線上血比容量監測：根據乾體重擬定脫水量，脫水過程中監測線上相對血容量的變化來判斷出患者的乾體重。

四.生物阻抗分析儀：是一種非侵入性，便宜且便攜的方法，用於身體成分分析，估計身體組成，包括全身水分、細胞內體積和胞外體積，這種的診斷工具可能是透析患者水份控制的新方法，但臨床上應用仍具有挑戰性，需更多更務實的研究報告，來改善透析患者，尤其是高危險者長期的預後。

Figure 3. Whole body bioimpedance measurement techniques, (a) hand to foot and (b) foot to foot electrodes positioning.

(全身性或區段性的生物阻抗分析法)

資料來源：安慎診所洗腎室  林文雄醫師 提供

【透析週報】透析病患的感染-肺炎

首先分享一篇今年8/4 medscape（著名醫學網站）的案例：

Ø  一位67歲男性，因寒顫發燒咳嗽及呼吸困難而住院，他過去有糖尿病及長期洗腎六年，與妻子同住，最近無外出旅行，沒有疾病接觸史，也沒有住院紀錄，體溫38.5度，心跳每分鐘100下，呼吸每分鐘22下，血壓收縮壓100舒張壓72，氧氣濃度93% ，理學檢查發現兩側肺部明顯肺囉音及右側肺聲降低。

Ø  此病患的感染，最有可能是何種情況的肺炎？
1.吸入性肺炎 2.社區型肺炎 3.醫療照護相關肺炎 4.院內感染肺炎 5.呼吸器相關肺炎。

Ø  答案是1.8% 2.36% 3.48% 4.8% 5.0%。

Ø  因病患每隔兩天就前往透析中心洗腎，所以最有可能是第3項醫療照護相關肺炎，根據定義符合以下任何的條件皆可稱為醫療照護相關肺炎。

1.                 過去90天內有住院病史

2.                 居住在長期照護機構或安養機構

3.                 30天內曾接受抗生素治療

4.                 透析病患

Ø  當然也有可能是社區型肺炎，此被定義為未住院在社區得到的急性肺實質感染。根據uptodate20170522報導，最近的觀察性研究，透析病患每年每100人有24.4人的肺炎發生率，90.1%需要住院，30天內死亡率為10.7%，且在追蹤的12個月，有更高再住院率及整體成本。與正常腎功能的人比較，慢性腎臟病患者的肺炎發生率為3倍，末期腎臟病則為5倍以上，住院所需的時間也長了4-6倍，可見肺炎是透析患者死亡及住院的重要原因之一，而最常見的病菌是肺炎鍊球菌、季節性流感及流感病毒繼發細菌感染。

Ø  一般來說，因腎友肺部水份滯留的問題，診斷上更加困難，像前面所提的案例，只要臨床上評估及胸部X光的變化，高度懷疑是肺炎，就要趕快治療甚至住院，避免延誤就醫。

Ø  治療肺炎的方式與一般非透析病患類似，同時也建議施打流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗，流感疫苗若無禁忌，應每年接種，國內於每年10月開始接種，流感疫苗的反應率約7～44%，但其保護率則可達到46～93%，此結果仍可有效降低相關住院率、總死亡率、心血管死亡率及感染相關的死亡率；而肺炎鏈球菌感染到高危險族群患者的致死率更高達50%，我國疾管署也有明訂接種疫苗的建議，十月即將到來，入秋後流感也即將進入流行期，除了流感疫苗，若未曾接種肺炎鏈球菌疫苗或適合接種者，期望腎友一同接種，以降低感染的機率，維持健康的身體。

   

                       資料來源：安慎診所洗腎室  林文雄醫師 提供

【透析週報】透析中常見的急性併發症-透析中低血壓

Ø  透析中的急性併發症有很多種，包括低血壓、心律不整、抽筋、噁心嘔吐、頭痛、胸痛、皮膚癢及寒顫發燒等，其中又以低血壓最常見最危急，今天就來談談透析中低血壓。

Ø  所謂透析中低血壓，根據美國國家腎臟基金會（KDOQI）指引定義為：透析中收縮壓下降超過20毫米汞柱或平均動脈壓下降超過10毫米汞柱，且臨床發生變化出現症狀而需要處理者。臨床的症狀包括頭暈、眼睛模糊、噁心嘔吐、心悸、胸悶胸痛、呼吸困難、臉色蒼白、冒冷汗、腹部不適腹痛、抽筋，甚至嚴重到失意識等等。

Ø  一般來講，在透析過程為避免血壓降低，身體會有代償作用來保護自己，包括身體組織內的水再填充進入血管內、血管本身的收縮、心臟加強收縮及心跳加速等，一旦任何其中一個環節出問題，輕微可能只是出現症狀，嚴重就會引起血壓下降到需要緊急處理的程度。

Ø  透析中低血壓有哪些原因？大致可分腎友相關及透析治療相關，分述如下：

一.  與腎友相關：

1.有糖尿病者

2.自主神經病變:一半以上的腎友有此病變 。

3.心臟功能異常：如心臟衰竭, 心臟肥大或冠狀動脈疾病等。

4.心律不整

5.營養不良

6.透析間體重增加（水分攝取 ）過多

7.透析中進食

8.藥物：透析前服用降血壓藥 。

9.感染：如敗血症。

10.其他：如潛在或明顯出血。

二.  與透析治療相關

1.脫水速度:尤其透析間體重增加（水分攝取 ）過多時，脫水速度相對會增

加，低血壓機率更高。

2. 藥物：未適時調整降血壓藥 。

3. 溫度設定過高

4. 透析時間過短：常見為遲到早退者。

5. 乾體重過低：可能變胖了，未適時調高體重。

6. 低鈉透析：通常不使用。

7. 低鈣透析：

8. 透析膜過敏反應

Ø  以上原因，最常見為脫水速度過快、乾體重設定不正確、自主神經病變及心臟功能差。

Ø  如何預防透析中低血壓？

(ㄧ)第一步

1.重新評估乾體重：若最近常掉血壓或出現如上述的臨床症狀，要評估是不是變胖了？是否該調整乾體重？臨床上、身體理學檢查及胸部Ｘ光有無變化？

2. 避免透析中進食: 進食後20-120分鐘都有可能影響血壓。

3. 暫停降血壓藥：避免在洗腎前服用降血壓藥

4.限制鹽份攝取，控制水份攝取，避免透析間體重增加過多：尤其是鹽份→容易引起口渴,不知不覺會想要喝水 。

(二)第二步

1.心臟功能評估（心臟衰竭、心臟肥大及冠狀動脈疾病:藉由臨床症狀、理

學檢查、定期胸部Ｘ光及心臟超音波評估。

2. 低溫透析：建議設35-36˚C但避免<35 ˚C     

3.增加透析時間或頻率 :尤其是常遲到早退者，每次至少要達到4小時及每

週三次

4.藥物:有時需要藥物的幫忙，如midodrine(2.5mg):1-2#（可到4顆）透析前15-30分鐘Azinium 10mg/tab(巧復壓):1#透析前15-30分鐘 或白蛋白及代用血漿等補充L-Carnitine、Ephedrine、Fludrocortisone、Caffeine、Vasopressin、Sertaline (Zoloft)等。

5.改變透析方式：腹膜透析、 HDF 、夜間透析及毎日透析等 。

6.其他：如改善貧血，高鈉或sodium modeling, linear profiling (線性

或平均脫水)及高鈣透析等（盡可能避免使用此步驟）。

Ø  常發生透析中低血壓，會造成什麼風險？

1. 增加罹病率及降低存活率：尤其血壓降至90以下。

2. 透析不足(洗不乾淨)

3. 腸道缺血或壞死、缺血性腦中風、心肌梗塞等

4. 血管通路栓塞

Ø  結論

透析低血壓，不管是透析中低血壓或是慢性低血壓，都帶給腎友很多的風險且顯著增加死亡率，惟有腎友及醫護人員共同努力，找出預防及治療方式以及衛教正確的行為模式，輔以藥物的幫助，必能降低透析低血壓的發生，進而提昇並改善腎友的醫療品質及存活率。

 

Ø  附註：兩類透析相關的低血壓：

1.Episodic hypotension(陣發性低血壓):

-指透析中後段發生，伴隨吐、抽筋、胸痛、腹痛、頭暈及意識不清等症狀 。（透析中低血壓就屬此）

2.慢性持續性低血壓：

-指長期透析腎友，收縮壓小於100mmHg。

           資料來源：安慎診所洗腎室  林文雄醫師 提供    

【透析週報】李醫師、我今天怎麼洗腎全身一直抖、好冷喔!

一位33歲、第一型糖尿病女性洗腎病人、曾在醫學中心做過胰臟移植、因為左臂人工廔管感染、開始給予抗生素。我們先用股靜脈三腔導管洗一星期後、暫時轉用右內頸靜脈植入的 Hickman catheter來洗腎。Hickman catheter傷口外觀很乾淨。沒想到只洗2次又疑似Hickman catheter感染、洗了15分鐘就發冷並發燒至40度。趕快停止洗腎，打完抗生素，轉醫學中心進一步處理治療。

圖片出處: http://www.nqvascular.com.au/services/vascular-access/hickman-permacath-line-insertion/

       最近看到一篇論文，發表在 6月份Clinical Journal of the American Society of Nephrology.。這篇文章收集2014年在美國洗腎的6005位腎友、共洗160971人次、所產生的併發症中、血液培養陽性的感染佔 18.3%。而這些感染、其中76.5%與血管管路打針有關、且血管管路主要是中心靜脈導管 (69.8%)引起。中心靜脈導管位置可能裝置在手臂、前胸、或頸部。用中心靜脈導管洗腎的住院率49.3%也比自體廔管 35.6%和人工廔管14.7% 來的高。血液培養主要是金黃色葡萄球菌 (30.6%)、其中對methicillin有抗藥性的佔39.5%。而中心靜脈導管洗腎引起的抗藥性金黃色葡萄球菌就佔了大部份59.3%。因此我們能用廔管洗腎就用廔管、盡量避免用中心靜脈導管洗腎。

 

 圖片出處: http://meii.zcom.tw/000htm/Tea%20Tree%20Essential%20Oil%20.htm

上述33歲女性腎友、需要會診血管外科、立即處理左臂人工廔管、和可能Hickman catheter感染的問題。還要密切追蹤血液培養的報告、使用適當的抗生素、避免敗血症的產生。

另外我們為了減少中心靜脈導管血流感染的臨床照護應該持續下列幾種方法：人員定期教育訓練和考試，強調手部衛生，皮膚消毒考慮使用2% chlorhexidine，打針全程無菌面操作，一開始中央導管置入位置的選擇也很重要，以及如果導管已不需要則越早拔掉越好，以免除不必要的感染。

   

                          資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供   

【透析週報】李醫師、我媽媽洗的不乾淨、全身越抓越癢、都睡不著 !

一位60歲的兒子心疼的跟我抱怨他的86歲老母親可能洗不乾淨導致皮膚搔癢、晚上抓來抓去睡不著、都破皮了。我先問現在她哪裡最癢? 她說肚子，我仔細檢查她的腹部皮膚外觀，她皮膚乾燥，有許多抓痕，在皮膚上可以發現散佈粟粒大之小紅丘疹(5-6 mm)，其紅丘疹尖頂可見小水泡，原來不是尿毒性搔癢症、而是疥瘡 。英文名 scabies來自拉丁文，原意為搔癢。

疥瘡是一種因皮膚直接接觸感染到疥蟲所造成的皮膚病、分佈全世界。疥蟲寄生在人體皮膚表面，長得很小，肉眼看不到，很容易傳染給他人；症狀為皮膚劇癢，至夜間時更為嚴重。感染後，人體對疥蟲及其卵和排泄物產生第4型過敏反應，因此皮膚上會出現小紅丘疹和小水泡，有時抓傷會導致細菌感染。若是第一次感染，3 ~ 6週出現症狀；二次感染，約1 ~ 3天就會出現症狀。

由於疥蟲特別喜歡分佈在人體皺摺處及柔軟的地方，包括肚臍周圍、手指縫之間、腳趾縫、腕、肘、腋下、乳頭、陰部、屁股溝等處，背部及頭部臉部較少感染、晚上棉被蓋上後常會更癢、難以入眠。

疥瘡是一種容易治療的皮膚病，病人很快就可治癒。疥蟲只藏於皮膚表面，所以治療疥瘡主要塗抹外用的藥物來直接殺死疥蟲 。滅疥藥物需全身從脖子到腳底都要塗到，上述不易塗到的部位均需徹底塗抹才可。

患者換下的衣褲、被單、枕巾等需要煮沸．無法煮沸的被褥等物品可在太陽下 

曝曬消毒，疥蟲離開人體只能活2-3天、可用密閉的大塑料口袋密封貯存起來2周。冷凍一晚也可殺疥蟲。 患者衣物需要與未患病者分開處理， 照顧病人時醫護人員也要穿隔離衣及戴橡皮手套。

疥瘡並不難治，但要做好感染控制，不然可能引起群聚感染。

                            

                           資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供

【透析週報】李醫師，我左腳感染、你治療了一個月還是腫腫的，沒完全好耶？”

一位86歲女性糖尿病腎友、因發燒合併左下肢、包括大腿和小腿、紅腫疼痛、診斷為蜂窩組織炎。住院治療，共住院14天，臨床進步甚多。但出院後2星期、左腳背仍持續少許紅腫脹、病人時有抱怨、感覺好像感染沒完全好。後來安排踝肱動脈血壓指數(ankle-brachial index; ABI)檢查、發覺是週邊動脈阻塞疾病 (peripheral artery disease)。家屬帶病人到醫學中心進一步做動脈血管攝影、確定是週邊動脈阻塞、現在暫時服用藥物治療中。

週邊動脈阻塞疾病是全身性動脈硬化所導致的，它與其他動脈粥狀硬化疾病，例如冠狀動脈及腦血管疾病有關。高血壓，糖尿病，高血脂，抽煙，及老年是危險因子。週邊動脈阻塞會造成病患肢體缺血而產生缺血性疼痛、間歇性跛行，此階段休息可緩解，但嚴重肢體缺血會有遠端肌肉壞死的可能。急性動脈阻塞主要有五個徵兆（5P）：疼痛(Pain)、麻木(Paralysis)、感覺異常(Parethesia)、脈搏消失(Pulseless)、蒼白(Pale) 。

支持性療法除了控制和降低危險因子外、要特別注意足部護理，特別是糖尿病患，需穿保暖的襪子及合適的鞋子。這個病人蜂窩組織炎一開始找不到傷口、治療一陣子、後來發覺是香港腳在大腳趾有一小傷口、應該就是感染起源。我請她以後早晚都要洗腳 保持清潔。另外適度運動相當重要，可增加側支循環，很多病人可藉著適當運動來改善步行距離。

圖片出處: https://tw.news.yahoo.com/%E4%BB%80%E9%BA%BC%E6%98%AF%E8%9C%82%E7%AA%A9%E6%80%A7%E7%B5%84%E7%B9%94%E7%82%8E-064214548.html

治療包括藥物和週邊血管整形、植放支架或外科繞道重建手術。
通常下肢動脈阻塞的病人，會有較高比例的心肌梗塞、腦中風、腹部動脈或腎動脈病變的可能。我們臨床上照顧需要考慮合併這些器官血管的檢查。

                            

資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供    

【透析週報】臉腫腳也腫、可是洗腎一脫水血壓卻又易降低、怎麼回事？

李醫師、上次洗腎是不是有多脫水份? 我老公回家躺2天，都不會走路”一位71歲患有3高的病人太太又抱怨了。她老公172公分、87公斤、外表看起來常臉腫腳腫、洗腎體重一般不會超重、但體力不好、呼吸稍有囉音。可是洗腎一脫水、血壓又易降、回家很疲累，但脫水不夠又易喘、醫護人員也難為。後來病人胸悶易喘、我建議看心臟內科。他女兒在醫學中心任職，到醫學中心看診排檢查，但排程排到一個月後，由於病人臨床症狀明顯變差，我建議換到效率較高的區域醫院檢查。區域醫院看診當天即住院。第2天就排心導管、發現其中一條冠狀動脈已75%狹窄、當場放支架。治療後病人臨床症狀明顯進步、脫水狀況也 ok。她太太也不會一直緊繃了。

冠狀動脈是輸送血液及氧氣到心臟的血管。冠心病則是指這些血管狹窄或阻塞造成心臟缺氧的現象。若腎友飲食喝水沒控制好、過勞、心裡緊張激動或進行一些較為劇烈的活動，血液輸送供不應求，導致心臟肌肉缺氧而引起胸口悶痛、有時候會有左上肢痠麻、喉頭緊縮、下顎酸軟的感覺、持續幾分鐘至十幾分鐘，休息可以緩和病徵。這稱為穩定型心絞痛。但有些腎友胸口悶痛實際上是胃痛、此時手壓上腹胃部會有明顯壓痛、就可能不是心臟痛。

但在稍有活動或甚至休息時都可引發心絞痛，表示動脈狹窄程度嚴重，稱為非穩定型心絞痛、非穩定型心絞痛有可能變成急性心肌梗塞。急性心肌梗塞是指冠狀動脈突然被脫落的粥樣硬塊完全阻塞，可發生致命性的心律不整或心臟衰竭。

冠心病危險因子包括：糖尿病、高血壓、高血酯、抽菸、不運動、肥胖、營養不良和酗酒等。預防方式包括：作常規性的例行心臟檢查、生活方式調整、規律運動、體重控制、健康飲食、以及戒菸。若有3高則使用藥物控制。

冠心病治療包括藥物治療、如果藥物治療效果不顯著，則可接受心導管冠狀動脈攝影，進行氣球擴張術或置放支架，或考慮冠狀動脈繞道手術。

倘若腎友脫水困難，稍微多脫水就不舒服、少脫點水又易喘、是否有心臟問題是需要考慮的要項。

            資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供     

【透析週報】菌血症一定會發燒嗎?

Ø“李醫師，你說我媽媽血中長細菌，為什麼她沒發燒呢?”一位87歲女性洗腎病人因左手廔管打針處稍微紅腫，雖沒傷口分泌物，也沒發燒發冷，但因病人看起來疲累，和平常不一樣，決定還是收住院。住院期間共作6套血液培養，有5套長金黃色葡萄球菌。住院期間為了解釋病情，真的費了很多唇舌。

Ø  血流細菌感染為最嚴重的臨床感染。對身體所有器官都有威脅，嚴重者會導致病人休克、多重器官衰竭、甚至死亡。血液培養可正確診斷其病原菌，再使用適當抗生素治療。

Ø  菌血症是血液培養有非污染引起的細菌生長，不論有無臨床感染症狀都可稱為菌血症。菌血症可分為暫時性、和持續性菌血症2種。持續性菌血症通常為直接感染血管內血液，例如動脈瘤感染 化膿性靜脈炎 亞急性細菌性心內膜炎、動靜脈廔管感染、及各種導管感染。

Ø  暫時性菌血症的患者，不一定會出現臨床症狀，也不一定需要抗生素治療。但持續性菌血症若不早期治療將引起敗血症，敗血症是致病菌或其毒素引起發燒、發冷、倦怠，心跳加快，呼吸急促 意識不清等症狀。敗血症可形容是一連串不受調控的發炎反應 。 敗血性休克是指因敗血症引起的休克死亡率可達40%。

Ø  這個住院病人是持續性菌血症沒錯 ，沒發燒可能是我們一發現廔管打針處稍微紅腫、早期就打萬古黴素。另外有一個可能是她的白血球數目低下，入院時只有1800/cumm 、其中53%是嗜中性球、明顯免疫力有問題，這應該是這病人燒不起來的另一個可能原因。

Ø  無論如何、打針前廔管處清洗、打針時的無菌操作仍是避免感染最重要的步驟。但護理人員敏銳的觀察和立刻的醫療反應仍是救命唯一的路徑。

           圖片出處: http://jihon.blogspot.tw/2012/09/

資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供

【透析週報】肌少症的診斷及分期

肌少症的診斷需要測量肌肉量。肌肉量的檢測，以體脂肪測定儀(BIA)及X光骨質密度儀(DXA)為主。體脂肪測定儀是常見的檢測儀器，利用微弱電流通過人體，分析經過不同組織所產生的生物電阻，進而計算出脂肪與肌肉含量。體脂肪測定儀具有方便及無放射性的優點，但是檢測結果易受操作者與受試者的因素影響，準確性尚待加強。研究顯示，與X光骨質密度儀相比較，體脂肪測定儀易低估體脂肪量。 X光骨質密度儀(DXA)較為熟知的功能為骨質檢測，診斷骨質疏鬆。但是除了能準確測得骨密度，X光骨質密度儀利用兩種能量的X光，也可以分析骨頭、肌肉及脂肪的吸光率，進而計算出脂肪量及肌肉量。

肌少症依肌肉量、肌力、生理活動減少的程度分期。依據分期，可以選擇適合的治療方法及設定康復目標。

1.         肌少症前期: 肌肉量減少。其他項目無異常。

2.         肌少症: 肌肉量減少。肌力或是生理活動減少。

3.         重度肌少症: 肌肉量減少。肌力減少。且生理活動減少。

慢性腎臟病患合併肌少症的治療

慢性腎臟病患是發生肌少症的高危險群，而且有年輕化趨勢。近幾年研究發現，導致慢性腎臟病患肌肉量減少的原因，較一般病患複雜，其中包含泛素-蛋白酶體系統 (ubiquitin-proteasome system; UPS,負責在細胞內分解蛋白質)異常，發炎，代謝性酸中毒，以及胰島素抗性等賀爾蒙異常。

1.         肌力與體能訓練 : 研究顯示，接受肌力訓練，病患的發炎指數(IL-6 and CRP)改善，體能也改善，但對於肌肉量增加則效果不顯著。至於透析中執行體能訓練，研究顯示骨骼肌的細胞型態改變，萎縮的肌纖維減少，第一及第二型肌纖維則增加。另一個研究則發現，病患在透析前執行原地腳踏車(Cycle Ergometer)訓練，可以改善病患的肌力，疲倦感以及活動力。

2.         營養補充: 營養補充可以改善病患的熱量及蛋白質不足。研究顯示，營養師於固定時間巡診配合規則口服營養補充品使用，可以有效改善血中白蛋白過低。至於食慾相關的賀爾蒙，包含低劑量生長激素recombinant human Growth Hormone (rhGH)， 飢餓素(ghrelin)，瘦素(leptin)及黑色素皮質素(melanocortin)，都未有大型臨床研究證實療效。

3.         男性睪固酮(testosterone): 過去睪固酮補充治療(testosterone replacement therapy) 使用典型性腺低下(classic hypogonadism) 患者，近來，有許多老年退化相關及代謝症候群等，都發現可能與血液中睪固酮濃度偏低相關。洗腎患者就是睪固酮濃度低下的高危險群。研究顯示有約三分之二的洗腎病患，血中睪固酮濃度低於正常值。少數研究發現，每週服用 100 mg 的男性睪固酮(nandrolone) 連續24週,可以增加肌肉量，但需要更多研究以確定其效果及安全性。

4.         治療代謝性酸中毒及鈣磷異常: 治療酸血症可以減少慢性腎臟病患發生肌少症。適量透析可以改善透析病患酸血症，而口服補充NaHCO3也可以改善病患營養及增加肌肉量。一個針對腹膜透析患者的研究發現，在改善代謝性酸中毒後，病患平均增加2 Kg體重且肌肉量增加。治療酸血症改善營養的原因，可能是影響了泛素-蛋白酶體系統，減少胰島素抗性及增加腎臟的1α-hydroxylase 活性而增加了活性vitamin D3的產量。研究顯示，補充活性vitamin D3可以改善胰島素抗性及減少泛素-蛋白酶體系統活性。病患接受靜脈注射活性vitamin D3( 1,25(OH)2-vit D3)，在未產生PTH情況抑制下，改善了糖分不耐症，胰島素抗性，低胰島素血症及高三酸酐酸症。但到目前為止，並未發現補充活性vitamin D3可以增加肌肉量。

5.         改善胰島素抗性: 動物實驗發現，慢性腎臟病患者的肌肉量下降與  insulin/IGF-1 比例異常相關。因此，需找出病患可能產生胰島素抗性的相關病症並加以治療。

結論

慢性腎臟病患及透析病患是發生肌少症的高危險群，建議應早期診斷肌少症，並與照護醫師討論適合的治療方法。

                     資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供