【透析週報】肌少症的診斷

雖然肌少症在20年前就被提出，但是到近幾年才被重視。除了醫學研究對肌少症的病因及機轉有更深入了解，也因為發現老年人的健康狀態與肌少症相關。目前，因人口快速老化，凸顯出研究肌少症的重要性。肌少症的描述包含2個重點，隨著年齡增加而減少的肌肉量，以及肌肉功能下降(含肌力及生理行為)。研究顯示，肌肉的老化是一個持續進行的過程，50歲開始有明顯的肌肉量減少及肌力下降，60歲後加速流失，75歲之後流失更嚴重，而且男性發生肌少症的機會高於女性。本文將介紹肌少症的診斷。

2010年，歐洲的肌少症工作群(European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) 整合各方意見並提出了肌少症的診斷的操作型定義。診斷依據分三大類，肌肉量測量，肌力測量及行動能力測量。歐洲國家65歲以上老人的肌少症發生率為20%，隨著年齡增加，80歲以上老人的肌少症發生率也上升為50%。因此歐洲國家建議社區內的65歲以上的老人都應接受肌少症的篩檢。另一方面，世界肌少症工作小組(IWGS)則建議符合以下條件者，不論是否達65歲，均需做篩檢: (1)發現自己的功能退化 (2)自己感受到因疾病而導致生活困難 (3) 有反覆跌倒的病史 (4)發生非預期的體重下降達5% (5) 剛出院 (6)患有特定慢性病，如糖尿病，心衰竭，肺塞病，慢性腎臟病，風濕性關節炎及癌症。

2014年，因為發現各檢測數值的標準值需因種族不同做調整，為發展出更切合亞洲人的診斷與治療，亞洲的肌少症工作群(AWGS)因此成立，希望提出適用於亞洲人的診斷方式。與西方國家不同，在亞洲，每個國家對於老年的定義不同，因此AWGS建議的篩檢條件為60-65歲，依各個國家對老年的定義決定。由於目前有有效的介入治療可以改善預後，亞洲的肌少症工作群提出社區中的老人及照護系統內的部份住民都應該接受肌少症的篩檢。

Ø  篩檢方式為:測量肌力(主要測量握拳力)及行動能力測量(主要測行走速度)。

Ø   指標	Ø   指標定義
Ø   1.肌肉量	Ø   BIA：男性小於7.0 kg/m2 Ø        女性小於5.7 kg/m2 Ø   DXA：男性小於7.0kg/m2 Ø         女性小於5.4kg/m2
Ø   2.肌肉力量	Ø   男性小於26公斤 Ø   女性小於18公斤
Ø   3.身體表現	Ø   行走速度每秒小於0.8公尺

圖片來源: http://www.twhealth.org.tw/index.php?option=com_zoo&task=item&item_id=1010&Itemid=22

1.         肌力測量以檢測等長肌力，也就是靜性肌力。在測量過程中與關節的運動無關。臨床使用Dynamometer 測力計，亦即握力計，測量握力。如何定義肌力不足，引用國家衛生研究院的研究表格。

                    圖片來源: http://www.drfoot.com/subChannel_view.asp?id=14

2.         行動能力測量主要評估行走速度。行走速度低於每秒0.8 公尺為異常。

肌力或行走能力這2項檢查，只要有一項異常者，則需接受雙能量X光吸收儀(Dual energy X-ray absorptionmetry, DXA)檢查。此外，無法行走或無法測肌力者，即使未接受DXA檢查，也應考慮是否為肌少症患者。

                     資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供

【透析週報】鎘中毒

慢性鎘中毒在腎毒性方面早期通常無症狀，主要為腎小管重吸收功能障礙，比較早出現的是不可逆性腎小管性蛋白尿，此外還有葡萄糖尿、高胺基酸尿、高磷酸尿、高尿鈣、低滲尿、氯化銨負荷能力下降等。隨著疾病進展，可以出現腎小球濾過率下降，直至末期腎臟疾病；它會造成骨質疏鬆症嚴重者可發生多發性病理性骨折。骨質疏鬆、病理性骨折常使患者處於疼痛狀態，故又名「痛痛病」；也會造成肺損害包括阻塞性肺疾病、肺纖維化，明顯的肺功能異常通常發生在腎損害以後，吸入含鎘粉塵可能誘發呼吸系統腫瘤。

至於鎘的來源

1.  鎘通常不以一種金屬態存在環境中。通常會與其他元素結合，像氧（氧化鎘），氯（氯化鎘），或者硫（硫酸鎘，硫化鎘）。這些化合物有固態的，可溶於水，但是不會從環境中蒸發或者是消失。所有的土壤和岩石都含鎘，包括煤和天然肥礦，鎘經常以小顆粒被發現存在空氣中。

2.  大部分的鎘是從生產其他金屬像鋅，鉛，或者銅時提煉出來的。鎘在工業和消費產品中有很多的用途，主要有製造電池，顏料，電鍍金屬，和塑膠製造。

3.  鎘能夠透過幾個方法進入到環境中。能藉由燃燒煤和家庭廢棄物，採礦及提煉過程而進入到空氣中。它能夠從處理家庭或者工業廢水而進入水裡。肥料往往含有些鎘，使用肥料時鎘也會進入土壤。從有害廢棄場溢出或滲漏出的鎘也會進入土壤或者水中。附著在微粒的鎘也許會隨著灰塵、雨或者是雪，飄過一段長距離降到地面。鎘不會在環境中分解，但是能夠改變成不同形態。鎘進入到環境中會停留很長的時間。一些水中的鎘會與土壤結合，其餘殘留在水中。土壤中的鎘能夠進入水中或為植物攝取，魚，植物，和動物也會從環境中攝取到鎘。

4.  食品和香菸產生的煙是一般人的鎘暴露最大潛在來源。

5.  從事電池或者油漆製造的工人會暴露於空氣中的鎘，工人也會從硬焊或電銲金屬的作業中暴露到。在美國，每一年大約有90,000工人暴露於鎘中。

 

  資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】肌少症

這個月要介紹的主題是肌少症。骨骼肌質量流失，同時出現肌力或肌耐力下降，稱為肌少症 (sarcopenia)。肌少症的發生率逐年升高，主要跟全球人口老化增加相關。內政部推估台灣的老年人口佔總人口比率將於2018超過14％，進入高齡社會。統計資料顯示台灣65歲以上老人肌少症發生率約20%，約每5位就有1人符合肌少症。肌少症會導致身體功能損害，生理失能，例如跌倒，住院，需他人長期照護，甚至死亡。 如今， 肌少症已經是老化照護的其中一個重要的公共議題。

歐盟肌少症工作小組依發生原因，將肌少症分為原發性  (primary)及次發性(secondary)。 無特定原因，僅符合老化診斷條件的肌少症稱為原發性肌少症。如果合併其他原因，就是次發性肌少症，而其中的一個原因就是嚴重器官衰竭導致骨骼肌量減少，例如糖尿病、心衰竭、慢性肺病以及慢性腎臟病。所以慢性腎臟病患者也是發生肌少症的高危險群，特別是步入老年的透析腎友， 更是肌少症的好發族群。慢性腎臟病患合併肌少症的死亡率、罹病率及發心臟血管疾病的機會增加。除了一般因為老化導致肌少症的原因，慢性腎臟病患發生肌肉量減少的病因更複雜，相關機轉包含代謝性酸中毒，體內發炎，與蛋白質分解相關的機轉及激素異常。治療慢性腎臟病患的肌少症的方法，包含運動，校正酸中毒，荷爾蒙補充療法及胰島素抗性。一但病患發展出肌少症，對生活品質及生命安全都有很大的影響，希望能早期發現及診斷，以便介入有效的治療法，避免 病患因肌肉萎縮產生併發症。

                     

資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供 

【透析週報】抽筋與血液透析

透析中的抽筋，是一種肌肉筋攣，強直收縮，它的病理原因仍不是很清楚，有4個最重要的惡化因子，包括低血壓、低血液容積(低於乾體重)、脫水速率太快(因為重太多)、以及使用低鈉透析液。這些因素都會引起血管收縮，造成肌肉血液灌流不足，使得肌肉不能放鬆，引起抽筋。抽筋常與低血壓有關，但是有時血壓上來了抽筋仍然持續，需要一段時間才能改善。抽筋的頻率與脫水的量有正相關，脫水量佔體重2％、4％與6％，則抽筋的發生率為2％、26％與49％。

抽筋最常發生在剛開始血液透析的第一個月，尤其是心臟功能不良的病人，左心室射出率小於60％，抽筋機率上升。血中鎂濃度不足也是造成抽筋的原因，尤其是難以改善的抽筋，要考慮鎂不足。低血鈣也是抽筋的原因之一，特別是病人用低鈣透析藥水，或服用不含鈣的磷結合劑與擬鈣激素(cinacalcet)。低血鉀也會惡化抽筋，因為透析液的鉀濃度只有2mM。

抽筋如何處理呢？當低血壓與抽筋同時發生，先給予生理鹽水，如果仍然持續抽筋，則改用高濃度鹽水、50％糖水或mannitol。高濃度鹽水的效果不錯，但是會造成鹽分太高，引起口渴，以至喝太多水，下次透析要脫很多水，進入惡性循環。50％糖水用在非糖尿病人比較適當。Mannitol會有累積的情形，不能常用。Nifedipine(10mg)有時也可使用，但是會掉血壓，不能使用於血壓低的病人。抽筋時可以按摩及拉直筋攣的肌肉以解除症狀。

 

http://heyjude7213.pixnet.net/blog/post/15686878-%E6%89%93%E7%BE%BD%E7%90%83%E8%82%8C%E8%82%89%E6%8A%BD%E7%AD%8B%E7%9A%84%E8%99%95%E7%90%86%E6%96%B9%E6%B3%95

預防抽筋的第一步是預防低血壓，可以考慮下列方法：

1.   伸展運動(stretching exercises)；伸展運動目標是伸展抽筋的肌肉群，是治療透析抽筋與夜間抽筋的第一線方法。

2.   透析液的鈉濃度；抽筋的頻率與鈉濃度有關，提高到不會造成透析後口渴的濃度是不錯的方法。階梯式降低鈉濃度透析也是很好的選擇。要注意透析間體重的增加情形與血壓上升。

3.   透析液的鎂濃度；避免透析前低血鎂、低血鈣與低血鉀。使用鎂濃度0.5mM的透析液比使用0.375mM的透析液，發生抽筋的機率較低。

4.   Biotin；每天1mg biotin 有報導減少透析中抽筋。( Oguma, 2012)

5.   Carnitine肉鹼，oxazepam鎮靜劑，vitamin E ；補充carnitine 可減少透析中抽筋(Ahmad, 1990)，oxazepam 5-10 mg 透析前給予，可減少透析中抽筋。

6.   Compression devices；一種加壓裝置，類似按摩。

7.   Quinine；以前用於透析前預防抽筋，因為會引起血小板過低，過敏，以及心律不整( QT prolongation)，不建議使用。

                    

                     資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供 

【透析週報】睡眠異常

失眠是腎友常見的疾病，統計上40至50％的腎友有失眠的問題，而且這些人的失眠跟焦慮及憂鬱無關。他們常常很難入睡或是不能熟睡，很頻繁地從睡眠中醒來。白天感覺想睡或睡著，常發現這樣的病人洗腎當中很快就入睡了。這種長期的白天嗜睡，會影響認知的功能、白天的活動及降低生活品質，使得工作能力下降，開車或操作器械發生危險。以下兩種疾病跟睡眠異常最有相關，特別加以介紹。

 

  圖片來源:http://cq.sina.com.cn/health/sljb/2015-10-16/1056453729.html

一.睡眠呼吸中止症 sleep apnea

   

研究指出洗腎患者有失眠抱怨的人當中，50至70％有睡眠呼吸中止症。睡眠 

呼吸中止症可分為阻塞型、中樞型及混合型。阻塞型的患者是上呼吸道塌陷造成，常常會有大的打呼聲，發生在4％的男性，2％的女性，年齡在30至60歲。有間護理之家報告他們的老人家81％有睡眠呼吸中止症。睡眠呼吸中止症的罹病率及死亡率都會上升，死亡原因常跟心血管疾病有關。洗腎病人中樞型的睡眠呼吸中止症比一般人常見，原因是呼吸中樞功能不良造成。混合型睡眠呼吸中止症為阻塞型加上中樞型，腎友並非不常見。

二.不寧腿症候群( Restless leg syndrome，RLS) 及睡眠周期性下肢移動

    ( periodic leg movements in sleep，PLMS )

1.     不寧腿症候群在末期腎病人很常見，它是一種主觀的抱怨，無法客觀的檢查，常常描述為下肢肌肉的刺激感，移動下肢會改善，休息會更顯，所以會一直動，因此稱之為不寧腿，通常睡覺前一小時更厲害，讓病人的入睡時間延後。

2.     睡眠周期性下肢移動( PLMS )是常見的睡眠異常，發生率會隨年齡增加而增多，下肢會移動2至4 秒，每20至40秒移動一次，非常多次，常在睡眠的前期發生，會短暫甦醒，造成淺眠及白天疲倦。80％的不寧腿症候群的病人有睡眠周期性下肢移動，有一報告45個透析病人，其中71％有PLMS，有些病人一個晚上腳移動超過1500次。

Ø  治療：

   1、睡眠呼吸中止症

      a.藥物治療：無效。安眠藥為禁忌症，因為會造成更長的呼吸中止。

      b.夜間透析 nocturnal dialysis. ：會有改善。

      c.continuous positive airway pressure ( CPAP ) 持續呼吸道正壓：

        會有改善。

      d.氧氣供給：對中樞型有效，阻塞型會造成更長的呼吸中止。

      e.開刀：有50％成功率

   2.不寧腿症候群( RLS) 及睡眠周期性下肢移動( PLMS )

      a.鐵劑補充對缺鐵的病人有效，避免咖啡因、酒精及尼古丁，規則運         

        動、按摩、冷熱水浴會改善症狀。

      b.藥物治療：抗巴金氏症藥及安眠藥。

      c.腎移植：可能完全解決症狀。

 

 圖片來源:http://www.mingpaocanada.com/healthnet/content.php?artid=2393

          

                     資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供 

【透析週報】腎友流行性感冒如何使用抗流感藥物

夏天雖然不是流行性感冒流行的季節，但是現在卻有不少流行性感冒發生，而且有死亡個案報告，不得不提高警覺。衛福部為了因應此次的流行，特別放寬抗流感藥物的使用規範，但是洗腎的病人使用抗流感藥物的劑量與常人不同，必須減量使用，否則容易引起嚴重的副作用，不可輕心。

 圖片來源: http://www.epochtimes.com/b5/tag/%E6%84%9F%E5%86%92.html

目前公費流感抗病毒藥劑使用對象包括

(1)符合「流感併發重症」通報病例、

(2)孕婦經評估需及時用藥者

(3)伴隨危險徵兆之類流感患者

(4)重大傷病、免疫不全(含使用免疫抑制劑者)或具心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等之類流感患者

(5)過度肥胖之類流感患者(BMI>=30)

(6)經傳染病防治醫療網正/副指揮官認可之類流感群聚事件

(7)符合新型A型流感通報定義者

(8)新型A型流感極可能/確定病例之密切接觸者

(9)動物流感發生場所撲殺清場工作人員

(10)「高燒持續48小時之類流感患者」

(11)「家人/同事/同班同學有類流感發病者」；有關「高燒持續48小時之類流感患者」與「家人/同事/同班同學有類流感發病者」2項擴大使用對象之定義，請醫師依病患主訴與臨床判斷後，詳實記載於病歷即可。

 一般感冒主要是流鼻水、咳嗽、喉嚨痛、頭痛，有些人會發燒。流行性感冒發作比較突然，除了一般的感冒症狀外，還會有肌肉痠痛、倦怠、持續高燒，症狀較嚴重，一般會持續7至10天。

腎友一般感冒只要症狀治療就好，流行性感冒常需要流感抗病毒藥劑，以免發

生嚴重併發症。

 

圖片來源: http://dafy109.pixnet.net/blog/post/7237830-%E5%85%8B%E6%B5%81%E6%84%9F%E7%9A%84%E6%97%A5%E6%96%87

腎友使用克流感(Tamiflu) 只要30mg 於每次洗腎後服用，2至3次就可以。

在流感發生48小時內使用最有效，五天療程。

克流感(Tamiflu)常見的副作用有噁心(沒有嘔吐)、嘔吐、腹瀉；偶有：支氣管炎、腹痛、暈眩、頭痛、咳嗽、失眠、眩暈、疲倦。嚴重的甚至引起意識改變，幻覺，自殺，要小心副作用，有問題要馬上請教醫師是否要停藥。

                     資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供 

【透析週報】洗腎與噁心嘔吐

常常有腎友抱怨噁心嘔吐，尤其是在洗腎當中特別明顯，到底什麼原因造成呢？根據透析手冊第五版，噁心嘔吐在常規洗腎的病人約占10％，造成的原因有很多個，最常見的原因是低血壓，也是最危險的原因。不平衡症候群也會噁心嘔吐，原因是腦水腫，要鑑別診斷。少部分病人對人工腎臟過敏也會造成噁心嘔吐，必須更換人工腎臟。糖尿病人常常有胃腸功能不良，消化不良或胃發炎，也會造成噁心嘔吐，必須良好的血糖控制，以及藥物治療，才會有改善；另外洗腎的過程會加重噁心嘔吐的症狀，透析前不要吃飽，先給予腸胃蠕動藥物會有幫助。洗腎的透析液汙染或濃度不正確也會造成噁心嘔吐，例如高鈉或高鈣。如果病人有上呼吸道感染，服用止痛藥或高血鈣，噁心嘔吐的發生率也會較高。

處理噁心嘔吐的第一步是治療低血壓，去除低血壓的因素。低血壓會引起噁心嘔吐，不幸嗆到，造成呼吸困難，嚴重者意識改變、昏迷、甚至死亡。如果病人沒有低血壓的情形，止吐劑可以改善病人噁心嘔吐的症狀。

預防勝於治療，避免透析中低血壓是第一要務。如果持續的噁心嘔吐而沒有低血壓，可以先給予止吐藥，並安排腸胃科進一步檢查。

不平衡症候群也會引起噁心嘔吐，原因是透析後血中的滲透壓下降太大，但腦中的滲透壓還沒下降多少，以至於血液中的水分滲透進腦中，造成腦水腫，引起神經學症狀，例如噁心嘔吐，頭痛，心神不寧，甚至癲癇及昏迷。一般發生

在尿素氮超過100以上的狀況，尤其是第一次洗腎的時候。解決的方法是透析液的濃度要高，鈉至少要140，常用145至150mM；血流速要低，透析時間縮短。

 

                     資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供

【透析週報】透析併發症：睡眠障礙

高達八成洗腎病患有睡眠障礙問題，是透析患者最常見的身心疾病之一。基本上只要夜晚睡眠時間不足六小時，伴隨睡眠品質不佳或白天過度嗜睡(Excessive daytime sleepiness)就符合失眠診斷。

失眠不只是拿安眠藥來吃這麼單純，找尋失眠的原因也很要緊，不然根本原因沒有解決，還可能因此服用過量的安眠藥產生副作用就得不償失了。失眠的原因分成心理與非心理因素。心理因素包括了焦慮個性、長期透析導致的憂鬱、害怕扎針、擔心廔管功能異常、對於生命危險的恐懼等，非心理因素則包括了與腎衰竭相關的尿毒素過高、夜間抽筋、不寧腿症候群、貧血、呼吸道水腫、體溫調節改變、褪黑激素代謝異常等等。此外一些內科疾病包括心肺疾病導致夜間呼吸喘、疼痛問題、胃酸逆流、睡眠呼吸中止症等也都是可能原因。藥物副作用也要注意，如類固醇與部份感冒藥物吃了都會導致亢奮睡不著。有些病患認為喝酒可以幫助入睡，但往往因為快速動眼期反彈導致不斷做惡夢，反而拖垮睡眠品質，所以也不建議使用酒精解決失眠問題喔。

圖片來源：https://img.purch.com/w/660/aHR0cDovL3d3dy5saXZlc2NpZW5jZS5jb20vaW1hZ2VzL2kvMDAwLzAyNC85NTAvb3JpZ2luYWwvc2xlZXAtcHJvYmxlbXMtd29tYW4tMTIwMzAxLmpwZw==

以上幾種原因造成的失眠需要靠解決根本問題才能改善，所以正確的診斷與就醫更顯重要。排除了上述幾種次發性原因的失眠則通稱為原發性失眠（Primary insomnia）。原發性失眠需要藥物治療搭配行為治療，藥物治療常用的是鎮靜安眠類藥物，這類藥物選擇很多，要依照患者失眠類型、焦慮程度、有無肝功能異常來選擇與調整劑量，需注意這類藥物可能有頭暈、噁心、白天嗜睡甚至夢遊的副作用，且長期服用容易有依賴性、突然停藥有戒斷症狀等缺點，使用上要避免大劑量與長期規則服用！此外適度搭配抗焦慮與抗憂鬱藥物也能有效改善失眠症狀。行為治療則是指養成良好睡眠習慣，包括固定睡眠時間、白天不打盹、適度運動但避免睡前三小時運動、維持睡眠環境的清潔、安靜與暗室、睡前避免接觸過度刺激大腦的3C產品、躺下去30分鐘仍睡不著則離開臥室但第二天仍按時起床等等。

先前透析週報已提過，睡眠障礙與身體的慢性發炎有關，會進一步影響腎功能與生活品質，是個很常見且值得重視的議題喔！

中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：皮膚搔癢

皮膚搔癢可說是腎友們最常見的問題，超過九成透析病患都有過皮膚搔癢的經驗。皮膚搔癢症的定義為兩周內發作兩次以上或症狀斷斷續續維持超過半年即符合診斷。皮膚癢本身極其難受，大大影響著腎友的睡眠與生活品質，也與長期存活率相關！尿毒搔癢大多以皮膚乾燥、脫屑、表皮苔癬化、風疹、皮下結節甚至鈣磷結晶伴隨多處抓痕及色素沉澱呈現，常與血中尿素氮過高、貝他2微小球蛋白上升、鈣磷異常、副甲狀腺素亢進、體內鎂鋁過量、組織胺過量以及維生素A中毒、缺鐵性貧血等有關，發病原因是負責感覺的皮下纖維C神經被一些會誘發發炎反應的物質所刺激導致癢感。

搔癢的治療很不容易，單用止癢藥如抗組織胺往往效果不彰，因為還得同時處理上述造成搔癢的原因，包括足量透析、適度使用紅血球生成素與鐵劑改善貧血。此外皮膚要加強保濕，局部病灶要搭配類固醇藥膏或辣椒膏(Capasaicin)來塗抹。除此之外，有些口服藥在臨床使用上也有部分效果，如cholestyramine與gabapentin。近年來還發現口服活性碳也對尿毒搔癢有幫忙喔！此外一周兩到三次紫外光B的照光治療也能有助於降低上述誘發皮下發炎的物質來改善搔癢問題。

圖片來源：https://goo.gl/images/suksLS

尿毒搔癢比較特殊的是鈣化沉積問題（又稱鈣過敏，Calciphylaxis）。鈣化問題早期稱做尿毒小動脈鈣化症，但後來發現問題不只發生在皮膚而已而正名。透析患者的鈣磷乘積若大於55或副甲狀腺素過高後，破壞了原有體內的鈣化平衡導致鈣化沉積，皮膚病灶較常出現在脂肪豐厚處如軀幹、臀部與大腿，剛開始是以網狀紅疹表現，嚴重的會進展到水泡、黑色焦痂甚至皮膚潰瘍與感染，這時候就不只是癢了，甚至還會疼痛。治療除了針對傷口換藥及考慮高壓氧治療，應該使用不含鈣的降磷劑來降低鈣磷乘積至正常範圍，治療副甲狀腺亢進（手術或藥物），此外應避免會加重血管鈣化的藥物如口服抗凝血劑Warfarin！要知道鈣化沉積問題不僅侷限在皮膚上，還會沉積在軟組織與血管壁，影響廔管功能，還會造成心血管疾病造成死亡率上升，不得不慎！

                       中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：腕隧道症候群

洗腎室查房常會聽到患者抱怨手指麻木酸痛無力，像針刺的感覺，這其實是腕隧道症候群的表現。症狀主要集中在大拇指、食指、中指與無名指的橈側端（靠近中指那半邊），有時候會放射到前臂，表現就像上述的針刺感、麻木感、感覺異常，患者會覺得手腫脹僵硬，嚴重的還會出現魚際肌萎縮！

腕隧道症候群發生原因是中大分子毒素如beta 2微小球蛋白與類澱粉的沈積，導致正中神經壓迫，此外透析中可能因手指血流不足（廔管竊血症候群）而加重神經學症狀。診斷要靠肌電圖與神經傳導測試來做確診，一旦臨床上懷疑或確診，應該減少反覆手腕的彎曲與伸展動作、避免提重物，考慮於睡覺與洗腎期間使用附木固定手腕。嚴重一點的患者可至骨科或復健科門診接受局部類固醇注射治療，大約有三成的病患症狀能夠得到長期改善。然而若上述治療都嘗試過依舊無法改善，則應考慮接受局部麻醉的手術治療，請外科醫師將壓迫正中神經的韌帶鬆開，多數症狀在手術後可得到有效緩解，缺點是復發率高！

圖片來源：http://www.geronguide.com/gallery/var/albums/Carpal-Tunnel-Syndrome/carpal-tunnel-syndrome-anatomy-14.jpg?m=1467945794

腕隧道症候群的發生與透析年限有關，根據過去統計，透析10年以上超過七成腎友都有這類問題，洗腎超過15年則發生率近乎百分之百！因此要記得，平時做好透析治療，不提前收針維持一週12小時以上的透析時間、血液流速放大、使用高效能人工腎臟、選擇優良透析水質（超純水）以及考慮血液透析過濾治療也都是改善中大分子毒素與類澱粉沈積的解決方式！當然，最有效改善類澱粉沈積相關問題的方法還是換腎，所以維持著好的身體狀態隨時準備好換腎的可能也很重要。

中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：不寧腿症候群

不寧腿症候群是一種藉由臨床診斷的疾病，是由20世紀Ekbom醫生詳細的描述此病徵並將之命名為不寧腿症候群（Willis-Ekbom病），疾病的表現往往是病患下肢常常有一種躁動不安、針刺、搔癢或有蟲在爬行的感覺從肌肉深層發出，這類不適感需要藉由不自主的抖動腿部才能改善，部位又以小腿肚肌肉為好發。這類症狀往往發生於患者休息的時候，如睡覺前或接受透析治療的期間，間接導致失眠的問題。

圖片出處：https://goo.gl/images/K2HpWZ

有另一個診斷與不寧腿相當類似，叫做睡眠期間週期性肢動異常(PLMS)，一般民眾年紀較大或肥胖者其實也可能有這類問題。症狀包括剛入睡後每隔20-40秒就會出現足部背屈（腳底板往上）或下肢抖動的情形，並維持個2-4秒鐘。每次的發作都會導致病患驚醒，進而影響睡眠。與不寧腿的最大差別在於不寧腿可於清醒狀態下出現，而睡眠期間週期性肢動異常只會出現在睡眠期間。洗腎病患這類問題的發生率高達七成，且嚴重度更甚於一般民眾，也因此造成長期失眠、白天精神不濟等現象，研究更發現這與透析患者的死亡率增加有關！

不寧腿症候群的發生除了與腎功能不佳有關，還跟懷孕、缺鐵性貧血有關。所以治療上要先改善患者缺鐵問題，並建議停用咖啡、酒精、尼古丁，適度的運動，包括伸展操、散步、瑜伽，接受按摩治療、針灸以及冷敷熱敷都有幫忙。若不寧腿的症狀無法藉由上述生活調整方式改善且伴隨失眠問題，則應考慮藥物治療。藥物的選擇包括多巴胺前驅物的補充如L-dopa，或多巴胺受體催動劑如Ropinirole、Pramipexole等，或安眠鎮定類藥物如Clonazepam等都可以考慮。然而最有效改善不寧腿症候群的治療還是腎移植，結論依舊老話一句，維持良好的透析品質以備不時換腎之需！

中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：透析不平衡症候群

透析治療可有效改善尿毒症狀，協助腎友們回歸日常生活甚至是工作中。但要知道透析本身不是沒有風險，一些潛在急性或慢性併發症都是值得注意的，接下來就利用五期周報的時間來簡介一些常見的情形給大家。

透析不平衡症候群

什麼是透析不平衡症候群？透析不平衡症候群大多出現在剛開始接受血液或腹膜透析的患者身上，尤其以老年、小孩、重度氮血症(>100mg/dL)以及曾有腦部疾病的病人發生率更高。他的臨床表現從輕微的頭暈、抽筋、頭痛、噁心、躁動，到較嚴重的瞻望、嗜睡甚至癲癇發作、昏迷與死亡。發生的原因推論可能與透析前後毒素落差太大或透析中腦部產生高滲透壓物質與酸鹼異常造成的腦水腫有關。臨床上醫師多數都會在透析初期採用較低的血液流速與透析液流速、縮短透析時間、使用較高濃度的透析液鈉離子濃度、避免使用高通透量人工腎臟以及適時使用Mannitol等藥物來降低不平衡症候群發生，也因此不平衡症候群的發生率已逐年降低。

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雖然絕大多數的不平衡症候群都會在幾個小時內自己緩解，但臨床症狀嚴重度還是因人而異，一旦發生，對於剛開始透析的病患來說會對於洗腎產生恐懼的印象，反而影響了透析治療的配合度。此外要注意即使是長期接受透析的患者也可能會有類似情形，不過多數屬於上述較輕微的症狀，可藉由透析機台的設定與藥物治療得到改善喔。

中慎診所＆長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】血磷控制的全新可能：NHE3阻斷劑Tenapanor

曾經在104年10月份腎友週報89期介紹 阻斷腸道細胞對於磷的「主動吸收」 的藥物可以降低血磷---菸鹼醯胺和鈉氫交換體3(NHE3)阻斷劑，經過了一年半，寫這篇續集分享最新資訊。

腸道細胞上的鈉氫交換體3(sodium/hydrogen exchanger isoform 3 (縮寫成NHE3))負責將腸道中的鈉離子吸收至人體內，鈉氫交換體3阻斷劑(縮寫成NHE3阻斷劑)可以用來阻斷腸道吸收鈉離子而發揮療效。tenapanor是三種NHE3阻斷劑中的一種，2016年完成臨床實驗並於2017年2月發表在國際胃腸醫學期刊的報告提出tenapanor可以改善以便秘為主的腸躁症病人的症狀(Am J Gastroenterol advance online publication, 28 February 2017)。

除了上述的臨床用途，tenapanor也被發現可以減少磷在腸道的吸收(J Am Soc Nephrol 2014;25:72A)，在研究慢性腎臟病及血管鈣化的動物實驗中，包括tenapanor在內的NHE3阻斷劑可以減少鈉及磷在腸道的吸收，降低異位性鈣化丶肌酸酐丶磷丶FGF23及心肌肥厚(J AmSoc Nephrol 26: 1138–1149, 2015)，基於上以發現， tenapanor能減少腸道吸收磷的特性為血磷的控制開啟了新的可能性。

2017年2月的國際腎臟醫學期刊刊出首篇血液透析病人服用tenapanor降低血磷的報告：透析病人服用tenapanor四週後，血磷下降的幅度與服用tenapanor的劑量成正比(J AmSoc Nephrol February 3, 2017)，腹瀉是tenapanor的主要副作用，透析病人最合適的劑量有待後續研究探討，不過，因為目前使用的口服降磷藥物的共同副作用常常是便秘，所以於現有的口服降磷藥物再加上tenapanor或許能中和掉彼此的副作用，這是值得期待的用藥組合。在此特別將此篇報導中tenapanor的測試劑量之一(20mg/day)及其降低血磷的效果(-1.7mg/dL)，與文獻中其他兩種降磷藥物(碳酸鑭及磷能解)的劑量及降磷效果作一個柱狀圖比較，可以發現tenapanor的效果相當不錯(圖)。

若tenapanor能夠通過更多的臨床實驗驗證而被核准用於透析病人，未來將可增加一個控制血磷的利器，然而，還是要苦口婆心的提醒大家飲食控制的重要性，因為任何降磷藥物的效果都有其極限，期待新藥物發明上市的同時，應該先養成良好的飲食習慣及正確服用磷結合劑的時機和方式。

    

     圖：降磷藥物的劑量及降磷效果             

                         資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供