【透析週報282期】非酒精性脂肪肝與慢性腎臟病

非酒精性脂肪肝與慢性腎臟病

Ø  非酒精性脂肪肝（NAFLD）是指脂肪累積在服用少量或甚至沒有服用含酒精的人體肝臟內。早期會脂肪性變化造成脂肪性肝炎，晚期會有肝臟纖維化和肝硬化的表現。 NAFLD是全球最常見的肝臟病。全球NAFLD發生率高達25％。在歐洲，一般人發生率在2％至44％之間。糖尿病患者的非酒精性脂肪肝發生率更高達（24-69.5％）.近年來NAFLD，慢性腎臟病和心血管疾病之間的關聯越來越被關注。

Ø  圖片出處:肝病防制學術基金會

Ø  慢性腎臟病是一個全球性公共衛生的問題，在西方成年人群中25%以上超過65歲的人有慢性腎臟病(CKD)。CKD也是心血管疾病的獨立危險因素也有高死亡率. CKD大多數患者未到末期腎臟病(ESRD)就有很高的心血管疾病死亡風險。已研究出NAFLD患者有高的慢性腎臟病發生率。機轉可能是發炎和氧化有關。ESRD病患合併非酒精脂肪肝臟病會更高的心血管疾病死亡風險。

非酒精性脂肪肝病與初期慢性腎臟病CKD（第一，二期）的有幾項研究，但關於CKD末期（第3-5期）與非酒精性脂肪肝病的相關的研究很少。這研究是觀察非酒精性脂肪肝病是否對慢性腎臟病進展和死亡率有關係，並觀察全因死亡率, 非致命性心血管疾病和慢性腎臟病的進展率。    

Ø  圖片出處:www.ckdlife.com.tw/kidney_diseases_defail/1/E685A2E680

Ø   對象是3061例CKD患者中研究1148例CKD患者，這些患者在15年內接受了肝臟超音波檢查。平均5.4年內，NAFLD的流行率為17.9%，平均估計腎小球濾過率（eGFR）為33.5 ml/min/1.73m2。 NAFLD是心血管疾病的獨立危險因素[風險比（HR）2.03; 95％置信區間（CI）1.33-3.13; P <0.01],但全因死亡率（HR 0.79; 95％CI 0.58-1.08; P = 0.14）或CKD進展率P = 0.09）沒有關聯。CKD的患者也有高的心血管疾病風險;傾向分數分析後顯示NAFLD增加了心血管疾病的風險（HR 2.00; CI 1.10-3.66; P <0.05）。所以CKD患者中有高風險病患可能要對NAFLD進行常規檢查。

          資料來源：安新診所洗腎室   惠慎診所洗腎室 

                                         戴笠浿醫師提供        

    

【透析週報281期】咖啡因與慢性腎臟病

咖啡因與慢性腎臟病

Ø  咖啡因藏在幾種類型的飲料，主要是咖啡，茶和軟性飲料如汽水。約89％的美國成年人每天攝入咖啡因。慢性腎臟病的盛行率和死亡率很高,會有與高醫療健保成本相關。美國約有14％的成年人患有慢性腎臟病，全球範圍內預計慢性腎藏病的病患率繼續增加。

Ø   圖片出處:http://www.zhihu.com/question/24205265

Ø  以前的研究表明咖啡因會緩慢慢性腎臟病的進展。一般人群中咖啡因攝取量與死亡率之間有相反的關係。但是，慢性腎臟病患者咖啡因攝取量與死亡率之間的關係尚不清楚。

Ø  這個研究使用1999 - 2010年美國健康和營養檢查調查（NHANES），分析了4863名慢性腎臟病的成人通過24小時基線飲食回憶評估咖啡因攝取量，評估全因死亡率，心血管死亡率和癌症死亡率。根據咖啡因來源（咖啡，茶和軟性飲料）對咖啡因攝取量進行了分析四分位數<28.2毫克/天（Q1），28.2-103.0（Q2），103.01-213.5（Q3）和> 213.5（Q4）。

Ø   結論是60個月隨訪期間，有1283名參與者死亡。與Q1咖啡因攝取量相比，全因死亡率的調整風險比為Q2值為0.74 [95％置信區間CI:0.60-0.91]，Q3為0.74（95％CI 0.62-0.89）和Q4為0.78（95％CI: 0.62-0.98）（四分位數趨勢P = 0.02）。咖啡因攝取量四分位數與慢性腎臟病分期或尿蛋白之間在全因死亡率方面沒有顯著的相互作用。最後結論是慢性腎臟病患者的咖啡因攝取量與全因死亡率呈負相關。

   

FIGURE 1 Kaplan–Meier curves for all-cause mortality by caffeine consumption quartiles.

Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 34, Issue 6, June 2019, Pages 974–980,

          資料來源：安新診所洗腎室   惠慎診所洗腎室 

                                       戴笠浿醫師提供    

【透析週報280期】 C型肝炎病毒（HCV）與腎臟

 C型肝炎病毒（HCV）與腎臟

Ø  C型肝炎病毒（HCV）是最常見的慢性病毒感染，影響全世界71萬人。 HCV是屬於黃病毒科的單鏈核糖核酸（RNA）病毒，具有序列多樣化，分為六種基因型。

Ø  急性HCV感染通常無症狀或可能引起流感樣症狀，很少出現黃疸。大約20％的感染者會成功清除病毒的免疫反應，而剩下的80％發展為慢性感染，之後HCV RNA持續升高導致慢性C型肝炎。感染20 - 30年後，患者可能發展為肝硬化，肝細胞癌或死亡。有些可能需要肝移植。

 

Ø  C型肝炎病毒（HCV）和慢性腎臟疾病

C型肝炎病毒會引發混合性冷球蛋白綜合徵，這是一種系統性血管炎，影響2％的HCV感染患者，其表現包括可觸及的紫斑，關節炎，神經病變和腎炎。雖然其他腎小球疾病，包括纖維性，免疫型，膜性腎病和免疫球蛋白A腎病，與慢性HCV感染有關。C型肝炎病毒感染與慢性腎臟病（CKD）發病率增加有關，並加速進展為終末期腎病（ESRD）。可能的機制包括HCV促進全身炎症和惡化動脈硬化疾病和胰島素抵抗的能力，導致長期慢性感染患者腎臟的免疫複合物沉積。

Ø   圖片來源:衛生福利部疾病管制局

Ø  C型肝炎病毒（HCV）和末期腎臟病

末期腎臟病患者透析中C型肝炎病毒感染率依照國家不同從3％到70％不等。所有透析患者都應在透析開始時HCV篩查（檢測抗體或HCV RNA（檢測病毒量）。一旦檢測到HCV抗體，就應測量HCV RNA病毒量以確認是否存在活性感染。

Ø  與沒有HCV的患者相比，HCV感染的透析患者死亡風險增加15-34％，有更高的住院風險，更多的輸血需求和底生活品質。 腎移植後期，HCV會有更高的急性排斥率，新發糖尿病，移植腎小球病和新發腎小球腎炎相關; 最後有排斥的風險高1.56倍，相對死亡風險為1.79倍。

Ø  治療HCV感染

歷史上，HCV感染用干擾素-α和利巴韋林的療法治療。這些藥物對大多數患者耐受性差，無效，因此只有1％的透析患者接受過HCV治療。後來有新的藥物，直接作用抗病毒療法（DAAs）徹底改變了HCV的管理，將其轉化為可治癒的疾病。

Ø  DAA治療期間B型肝炎病毒（HBV）感染型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性患者會有再激活的風險。所以HBsAg陽性但符合抗病毒治療HBV標準的患者應該在開始HCV治療前開始治療B型肝炎。如果他們不符合HBV治療的標準，應在DAA治療期間和治療期間每月監測HBV DNA，因為HCV治療可能導致HBV感染再次被活化。在具有B肝核心抗體陽性的患者中，HBV再被激活的風險非常低，但肝功能檢查異常的時侯都應該繼續評估HBsAg和HBV（DNA）。

 圖片出處:www.chineseineurope.com/heathycare/common-diseases/14169 

Ø  HCV在慢性腎臟病，末期腎衰竭與腎移植的患者常見，並影響臨床結果。 HCV感染的所有基因型現在可以使用8~24週的DAAS的治療，其非常耐受性，現在所有病人都有直接治療選擇。

       

資料來源：安新診所洗腎室  

           惠慎診所洗腎室  戴笠浿醫師提供 

  

【透析週報279期】糖尿病腎病變(四)

糖尿病腎病變(四)

治療方面，如何防止腎功能退化

Ø  1.嚴格的血糖控制: 一旦出現蛋白尿，嚴格血糖控制至少2年，會改善蛋白尿或不會惡化，血糖要控制到多少，按照糖尿病醫學會建議，飯前血糖控制在80 mg/dl至140 mg/dl，由於慢性腎臟疾病的人很多會有胰島素抗性的問題，因此先把飯前血糖控制好，再處理飯後血糖，另外我們血糖機約有百分之十的誤差(例如我們血糖機測量血糖是100 mg/dl，真實的血糖可能低至90 mg/dl，或高至110 mg/dl，因此真實血糖可能介於90至110 mg/dl 之間)，我們常建議對於老年人飯前血糖不要小於100 mg/dl，尤其是老年人，常常會有大小餐的問題，若一餐吃不好，很容易低血糖，低血糖會引起立即性的生命危險，因為我們的腦部只能用糖分當養料，因此血糖太低，腦部細胞會死亡，常常我們在急診室看到因為低血糖的病人冒冷汗甚至昏迷，昏迷太久造成植物人或腦死死亡的病例時有所聞。因此低血糖是會引起立即性的生命危險，而高血糖造成的併發症(如前面所述血管及神經病變)是屬於慢性的，也許出現在好幾年以後。

Ø  2.血壓控制: 目前已知高血壓控制(尤其ACEI或ARB)會減緩腎功能進展的速   度以及改善蛋白尿，血壓要控制到多少？若沒有蛋白尿，血壓控制140/90 mm以下，若有蛋白尿，血壓控制130/80 mm以下，一般血壓收縮壓不希望控制在110以下，血壓太高或太低皆會傷害腎臟。

Ø  3.限制鹽分攝取: 若沒有限制鹽分攝取，會減低ACEI或ARB降低尿蛋白的影響，建議鹽分每天小於6公克攝取。

Ø  4.減肥:可以減少蛋白尿

Ø  5.治療高血脂: 高血酯會增加systemic atherosclerosis(全身動脈粥樣硬化)而會增加腎絲球硬化危險

Ø  6.戒菸: 抽菸會大幅增加心臟血管疾病的風險，且有研究報告顯示抽菸者的腎功能惡化較快。

Ø  7.對於低蛋白是否會減低腎功能惡化，目前未定論，蛋白質確實在身體中代   謝後會產生毒素，而影響腎功能，但是營養不良也會造成一些併發症如感染，我常建議病人不要刻意去吃高蛋白營養食品。

           資料來源：

中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供                

【透析週報278期】糖尿病腎病變(三)

糖尿病腎病變(三)

根據流行病學的研究

Ø  第一型糖尿病

1.大約有20至30%的人平均約15年會有中等程度的微蛋白尿，少於半數的這些病人會進展至嚴重的蛋白尿

2.若使用ACEI(血管張力素轉化酶抑制劑)或ARB(血管張力素II型受體拮抗劑)這兩種高血壓種類(下面會解釋)，及血糖控制良好，這些中等程度的微蛋白尿的病人微蛋白尿會改善，或呈現穩定狀態

3.DCCT/EDIC 研究報告: 對於嚴格控制糖尿病病人，平均糖尿病時間超過30年只有小於2%的病人產生腎病變(血清肌酐酸大於2.0mg/dl)或是需要透析治療。低的HbAc(三個月血糖平均值，我們糖尿病醫學會建議要小於7.0)及較低的血壓比較有機會改善微蛋白尿及減少降低GFR及降低透析的發生率

Ø  第二型糖尿病

1.腎臟方面的影響，與第一型糖尿病類似

2.UKPDS: 第二型糖尿病病人研究

A.診斷後10年盛行率

1.中等程度白蛋白尿: 約25%

2.嚴重程度白蛋白尿: 約5%

3.血中肌肝酸大於2mg/dl或需透析治療: 約0.8%

B.統計上

1.  無腎臟影響: 約19年

2.  中等程度白蛋白尿: 約11年

3.  嚴重程度白蛋白尿: 約10年

4.血中肌肝酸大於2mg/dl或需透析治療: 約2.5年(沒有是適當治療: ACEI 及血壓控制)

圖片出處:www.health2sync.com/blog/post/20170514/diabetic-kidney-disease

Ø  致病機轉我大概介紹一下:

1.我們腎臟是由很多微小血管所組成，每個單位叫做腎元，每個腎臟有100萬個腎元所組成，每個腎元就相當一個過濾器一樣，當你的血壓過高時，腎元壓力承受過高時，腎元會壞掉，就好像過濾器有太多雜物時塞住了壓力會變高，於是無法過濾東西，在病理上我們叫做腎絲球硬化。上述所說的ACEI及ARB，可以讓我們腎元的承受的壓力下降，改善我們的腎臟功能，這兩類高血壓已經確認會降低尿蛋白，使我們的腎功能改善。因此控制血壓對於防止腎功能惡化是相當重要要的，尤其是ACEI及ARB此兩類的高血壓葯已經證實會降低尿蛋白及減少腎絲球壓力，對於高血壓病人是首選高血壓葯物。

2.過多的糖分和循環中的游離的胺基酸或組織中的蛋白質結合成為AGE(糖化終產物)，這些AGE會引起發炎反應，產生一些化學物質，破壞我們的腎臟細胞，使得我們腎功能下降。因此嚴格控制血糖對於減緩腎功能惡化是相當重要的課題

      圖片出處:http://life.tw/?app=view&n

資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供 

Ø

 

【透析週報277期】糖尿病腎病變(二)

   糖尿病腎病變(二)

Ø  糖尿病腎病變屬於慢性進展的疾病，臨床上定義是有明顯特殊的結構改變及功能變化

1.結構改變：腎絲球基底膜(glomerular basement membrane, GMB)增厚、基質膨脹(mesangial expansion)、腎絲球硬化(glomerular sclerosis)

Ø  各位腎友只要知道腎臟結構改變就好，其實我常對我們腎友說，腎臟就如同過濾器般，不過它很聰明，它會把我們身體所需要的物質回收，而把沒有用的廢物排出體外。

2.功能變化：出現白蛋白尿(albuminuria)，少數會出現血尿(hematuria)(可能是其他腎病變)。

          圖片出處:www.youtube.com/watch?V=8U3MJsyfGEW

Ø  蛋白質是我們身上所需的物質，因此腎臟要應完全吸收，正常人只會有極微量蛋白質會進入小便，但是腎臟若無法完全吸收，蛋白質便出現在尿中，我們叫蛋白尿，表示您的腎臟在結構上已經改變因此蛋白質便跑到尿液中。我們常在門診聽到醫師檢查尿蛋白，傳統上我們要收集24小時尿中蛋白質，此種方式最正確，但是收集24小時小便，一方面廢時，另一方面我們收集時萬一漏了一次收集小便，便會產生很大的誤差，因此在臨床上改用單泡尿液檢查，糖尿病人我們最常使用UACR去撿查，正常白蛋白尿UACR＜20μg/min(相當於24小時小便白蛋白尿小於30毫克)，微量白蛋白尿URCR 20-200 μg/min(相當於24小時小便白蛋白尿30至300毫克)，巨量白蛋白尿＞200 μg/min(相當於24小時小便白蛋白尿大於300毫克)。出現蛋白尿的程 度，並不一定意味著腎病變的進展(不論是第一型或第二型糖尿病) ，Joslin於2010年的研究，收納了79位罹患第一型糖尿病的病患，從第一次檢驗出微量白蛋白尿開始，平均追蹤十二年時間，最後確診為慢性腎臟病的有23位，其中只有3位正常白蛋白尿。雖然如此，但嚴重的蛋白尿通常伴隨較快的腎功能下降，至於正常蛋白尿的人其腎功能下降的原因不明。

    圖片出處:www.sohu.com/a/166628953_99922768

 

          資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報276期】糖尿病腎病變(一)

Ø  糖尿病腎病變是糖尿病的併發症，在談糖尿病腎病變前先談糖尿病，依其病因分兩種：

▲第一型糖尿病

1.任何年齡都可能發病，但大多數在30歲以前診斷出來

2.因身體缺乏胰島素

▲第二型糖尿病

1. 任何年齡都可能發病，但大多數在30歲以後診斷出：目前因不良的飲食習慣、運動量減少與肥胖的緣故，青少年發病人數有逐漸上升的趨勢。肥胖跟糖尿病有關是因為我們的血糖要靠胰島素帶入細胞內，當我們肥胖時我們細胞比較無法吸收胰島素，也就是說胰島素比較無法把醣份帶入細胞內，我們叫做胰島素抗性，因此我們血管中的血糖就變高了。不良的飲食習慣(如含糖飲料)、運動量減少皆與肥胖皆是息息相關，互為因果，而且惡性循環。

2. 家族中有糖尿病史的人罹病機會比一般人高

Ø  根據106年國人十大死亡原因，糖尿病是第五位，我們健保局最燒錢的前三名依次是慢性腎衰竭，牙齒疾病，糖尿病，我們台灣透析病人的盛行率也是高居世界第一，在透析病人當中，糖尿病約占百分之40，因此控制糖尿病以防止糖尿病腎病變已經是刻不容緩的事。

Ø  我在門診常對我們病人說，糖尿病就如同我們全身血管和神經泡在糖水中，泡久了全身血管和神經會產生病變，因此我們糖尿病人在腦部: 比一般人增加3倍中風機率。 眼睛方面: 糖尿病是造成成人失明的主因，常見的病變有白內障、視網膜病變、黃斑部水腫、青光眼。心臟血管方面：研究發現得了糖尿病，就相當於得過一次心肌梗塞，有糖尿病但沒有過去心肌梗塞或冠狀動脈心臟病病史的病人，未來死於冠狀動脈心臟病的風險，並不小於先前有心肌梗塞或冠狀動脈心臟病病史但沒有糖尿病的病人。糖尿病患者一旦罹患冠狀動脈疾病，即使接受支架手術或心臟繞道手術，長期結果都比非糖尿病患者與後來的差。第2 型糖尿病在10 年內發生冠狀動脈疾病的風險是一般人2～4 倍、引發心臟疾病死亡風險是一般人的3.4 倍。腎臟方面: 透析病人當中，糖尿病約占百分之40。因此控制糖尿病對於防止腎臟病變甚至造成洗腎是目前極重要的課題。

          

資料來源：怡仁醫院洗腎室 黃達堯醫師提供                

【透析週報275期】植物性飲食(plant-based diet)與慢性腎病變

     

植物性飲食(plant-based diet)與慢性腎病變

Ø  植物性飲食，指的是以植物性食物為主，搭配少量動物性食物，著名的地中海飲食(Mediterranean diet)、得舒飲食(DASH diet，美國心臟協會建議控制高血壓的飲食方式)就是所謂的植物性飲食；過去研究顯示，植物性飲食能降低罹患肥胖、糖尿病、高血壓和心血管疾病的風險，也有研究指出能降低慢性腎病變的發生。

Ø  接著而來的問題就是什麼樣的飲食型態對腎功能最有益處，如果採用全植物性飲食是否可以更進一步減少慢性腎病變的發生呢？又或是攝取較多的不健康植物性食物對腎功能影響又是如何呢？腎臟科期刊(CJASN)這個月刊登了一篇相關的論文，主要是針對近15000人進行超過20年的追蹤觀察不同的飲食型態對於慢性腎病變的發生率、腎功能惡化的影響，結果顯示攝取越多植物性飲食對於降低慢性腎病變發生的風險越顯著，尤其是攝取健康植物性飲食(包括：非精製植物性飲食---蔬菜、水果、全穀物、堅果、豆類，還有茶、咖啡等)降低的風險最顯著(高達14%)，而以非健康植物性飲食為主的飲食型態(包括：精製植物性食材、果汁、馬鈴薯、含糖飲料、甜食、動物性食材等)，對於慢性腎病變發生機會是增加的(高達11%)；若以腎功能衰退的角度來看，以健康植物性飲食為主的飲食型態，腎功能下降速度最和緩，而以非健康植物性飲食、動物性食材為主的飲食型態，對於腎功能惡化並沒有顯著的影響。

圖片出處:sports.163.com/18/1012/10/DTTM05TL00058783.htm

Ø  綜合以上結論，採取健康植物性飲食為主的飲食型態，盡量減少精製加工的食品，應該是針對預防慢性腎病變發生、延緩腎功能惡化最有益處的，至於動物性食材，個人認為應該要適量攝取，以保有原形的動物性食材為主，盡量避免攝取精製的加工品。至於透析腎友，最大的原則就是均衡飲食、盡量避免攝取加工食品。

圖片出處:http://www.careonline.com.tw/2019/04/processed-food.htmi

            資料來源： 安慎診所洗腎室 

                          惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供

              

【透析週報274期】醫藥新知---新一代口服抗凝血劑

       

 醫藥新知---新一代口服抗凝血劑

Ø  心房顫動(Af，atrial fibrillation) 是慢性腎病變和長期透析腎友常見的心律不整，而中風是心房顫動導致血栓常見的併發症，腎友合併有心房顫動發生中風的機會則是一般人的兩倍；口服抗凝血劑(Warfarin/Coumadin，中文藥名：可邁丁)常使用在心房顫動的病人，目的是預防血栓形成、降低中風發生機率，口服抗凝血劑最大副作用就是出血，使用在腎功能不佳的病人(包括透析腎友)出血的風險高達10倍。

Ø  新一代的口服抗凝血劑(DOAC, direct oral anti-coagulant)，包括有Dabigatran (普栓達)、Endoxaban (里先安)、Rivaroxaban (拜瑞妥)和Apixaban (艾必克凝)等，過去研究已經證實新一代口服抗凝血劑使用在腎功能正常或腎功能輕微受損的病人，相較於可邁丁(Warfarin)，預防血栓的效果不相上下、甚至更好，發生出血副作用的情形相對較少，另外的好處是不需要經常抽血監測藥物濃度；如果使用在腎功能較差的病人(包括透析腎友)，是不是也有一樣的結果呢？今年3月國際期刊(NDT)發表一篇系統性回顧論文的結論可供參考，就中重度腎功能不佳的病人來說，新一代抗凝血劑降低中風的好處與可邁丁(Warfarin)不相上下、出血的副作用則是顯著下降；若是就透析腎友來說，新舊口服抗凝血劑預防中風發生是沒有差別的，發生出血副作用則是新一代抗凝血劑高過於舊一代抗凝血劑；唯一的例外是Apixaban (艾必克凝)，不管是使用在中重度腎功能不全或透析腎友身上，較有效降低中風發生、也較少發生出血副作用；因此以現有的研究結果，對於中重度腎功能不全、透析腎友合併有心房顫動要預防中風發生，Apixaban (艾必克凝)也許是一個比較好的選擇。

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附帶一提，腎友會因為廔管經常阻塞而考慮使用口服抗凝血劑，希望能達到減少廔管阻塞，過去研究並無法證實口服抗凝血劑有助於改善廔管阻塞；即使是新一代口服抗凝血劑，目前仍缺乏足夠證據證實能改善廔管阻塞。

Ø   圖片出處:www.lifeplus.com.tw/18553/{醫學新知}不建議使用新抗凝血劑edoxaban(lixiana)

            

 資料來源： 安慎診所洗腎室 

                           惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供