【透析週報】腎友流行性感冒如何使用抗流感藥物

夏天雖然不是流行性感冒流行的季節，但是現在卻有不少流行性感冒發生，而且有死亡個案報告，不得不提高警覺。衛福部為了因應此次的流行，特別放寬抗流感藥物的使用規範，但是洗腎的病人使用抗流感藥物的劑量與常人不同，必須減量使用，否則容易引起嚴重的副作用，不可輕心。

 圖片來源: http://www.epochtimes.com/b5/tag/%E6%84%9F%E5%86%92.html

目前公費流感抗病毒藥劑使用對象包括

(1)符合「流感併發重症」通報病例、

(2)孕婦經評估需及時用藥者

(3)伴隨危險徵兆之類流感患者

(4)重大傷病、免疫不全(含使用免疫抑制劑者)或具心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等之類流感患者

(5)過度肥胖之類流感患者(BMI>=30)

(6)經傳染病防治醫療網正/副指揮官認可之類流感群聚事件

(7)符合新型A型流感通報定義者

(8)新型A型流感極可能/確定病例之密切接觸者

(9)動物流感發生場所撲殺清場工作人員

(10)「高燒持續48小時之類流感患者」

(11)「家人/同事/同班同學有類流感發病者」；有關「高燒持續48小時之類流感患者」與「家人/同事/同班同學有類流感發病者」2項擴大使用對象之定義，請醫師依病患主訴與臨床判斷後，詳實記載於病歷即可。

 一般感冒主要是流鼻水、咳嗽、喉嚨痛、頭痛，有些人會發燒。流行性感冒發作比較突然，除了一般的感冒症狀外，還會有肌肉痠痛、倦怠、持續高燒，症狀較嚴重，一般會持續7至10天。

腎友一般感冒只要症狀治療就好，流行性感冒常需要流感抗病毒藥劑，以免發

生嚴重併發症。

 

圖片來源: http://dafy109.pixnet.net/blog/post/7237830-%E5%85%8B%E6%B5%81%E6%84%9F%E7%9A%84%E6%97%A5%E6%96%87

腎友使用克流感(Tamiflu) 只要30mg 於每次洗腎後服用，2至3次就可以。

在流感發生48小時內使用最有效，五天療程。

克流感(Tamiflu)常見的副作用有噁心(沒有嘔吐)、嘔吐、腹瀉；偶有：支氣管炎、腹痛、暈眩、頭痛、咳嗽、失眠、眩暈、疲倦。嚴重的甚至引起意識改變，幻覺，自殺，要小心副作用，有問題要馬上請教醫師是否要停藥。

                     資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供 

【透析週報】洗腎與噁心嘔吐

常常有腎友抱怨噁心嘔吐，尤其是在洗腎當中特別明顯，到底什麼原因造成呢？根據透析手冊第五版，噁心嘔吐在常規洗腎的病人約占10％，造成的原因有很多個，最常見的原因是低血壓，也是最危險的原因。不平衡症候群也會噁心嘔吐，原因是腦水腫，要鑑別診斷。少部分病人對人工腎臟過敏也會造成噁心嘔吐，必須更換人工腎臟。糖尿病人常常有胃腸功能不良，消化不良或胃發炎，也會造成噁心嘔吐，必須良好的血糖控制，以及藥物治療，才會有改善；另外洗腎的過程會加重噁心嘔吐的症狀，透析前不要吃飽，先給予腸胃蠕動藥物會有幫助。洗腎的透析液汙染或濃度不正確也會造成噁心嘔吐，例如高鈉或高鈣。如果病人有上呼吸道感染，服用止痛藥或高血鈣，噁心嘔吐的發生率也會較高。

處理噁心嘔吐的第一步是治療低血壓，去除低血壓的因素。低血壓會引起噁心嘔吐，不幸嗆到，造成呼吸困難，嚴重者意識改變、昏迷、甚至死亡。如果病人沒有低血壓的情形，止吐劑可以改善病人噁心嘔吐的症狀。

預防勝於治療，避免透析中低血壓是第一要務。如果持續的噁心嘔吐而沒有低血壓，可以先給予止吐藥，並安排腸胃科進一步檢查。

不平衡症候群也會引起噁心嘔吐，原因是透析後血中的滲透壓下降太大，但腦中的滲透壓還沒下降多少，以至於血液中的水分滲透進腦中，造成腦水腫，引起神經學症狀，例如噁心嘔吐，頭痛，心神不寧，甚至癲癇及昏迷。一般發生

在尿素氮超過100以上的狀況，尤其是第一次洗腎的時候。解決的方法是透析液的濃度要高，鈉至少要140，常用145至150mM；血流速要低，透析時間縮短。

 

                     資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供

【透析週報】透析併發症：睡眠障礙

高達八成洗腎病患有睡眠障礙問題，是透析患者最常見的身心疾病之一。基本上只要夜晚睡眠時間不足六小時，伴隨睡眠品質不佳或白天過度嗜睡(Excessive daytime sleepiness)就符合失眠診斷。

失眠不只是拿安眠藥來吃這麼單純，找尋失眠的原因也很要緊，不然根本原因沒有解決，還可能因此服用過量的安眠藥產生副作用就得不償失了。失眠的原因分成心理與非心理因素。心理因素包括了焦慮個性、長期透析導致的憂鬱、害怕扎針、擔心廔管功能異常、對於生命危險的恐懼等，非心理因素則包括了與腎衰竭相關的尿毒素過高、夜間抽筋、不寧腿症候群、貧血、呼吸道水腫、體溫調節改變、褪黑激素代謝異常等等。此外一些內科疾病包括心肺疾病導致夜間呼吸喘、疼痛問題、胃酸逆流、睡眠呼吸中止症等也都是可能原因。藥物副作用也要注意，如類固醇與部份感冒藥物吃了都會導致亢奮睡不著。有些病患認為喝酒可以幫助入睡，但往往因為快速動眼期反彈導致不斷做惡夢，反而拖垮睡眠品質，所以也不建議使用酒精解決失眠問題喔。

圖片來源：https://img.purch.com/w/660/aHR0cDovL3d3dy5saXZlc2NpZW5jZS5jb20vaW1hZ2VzL2kvMDAwLzAyNC85NTAvb3JpZ2luYWwvc2xlZXAtcHJvYmxlbXMtd29tYW4tMTIwMzAxLmpwZw==

以上幾種原因造成的失眠需要靠解決根本問題才能改善，所以正確的診斷與就醫更顯重要。排除了上述幾種次發性原因的失眠則通稱為原發性失眠（Primary insomnia）。原發性失眠需要藥物治療搭配行為治療，藥物治療常用的是鎮靜安眠類藥物，這類藥物選擇很多，要依照患者失眠類型、焦慮程度、有無肝功能異常來選擇與調整劑量，需注意這類藥物可能有頭暈、噁心、白天嗜睡甚至夢遊的副作用，且長期服用容易有依賴性、突然停藥有戒斷症狀等缺點，使用上要避免大劑量與長期規則服用！此外適度搭配抗焦慮與抗憂鬱藥物也能有效改善失眠症狀。行為治療則是指養成良好睡眠習慣，包括固定睡眠時間、白天不打盹、適度運動但避免睡前三小時運動、維持睡眠環境的清潔、安靜與暗室、睡前避免接觸過度刺激大腦的3C產品、躺下去30分鐘仍睡不著則離開臥室但第二天仍按時起床等等。

先前透析週報已提過，睡眠障礙與身體的慢性發炎有關，會進一步影響腎功能與生活品質，是個很常見且值得重視的議題喔！

中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：皮膚搔癢

皮膚搔癢可說是腎友們最常見的問題，超過九成透析病患都有過皮膚搔癢的經驗。皮膚搔癢症的定義為兩周內發作兩次以上或症狀斷斷續續維持超過半年即符合診斷。皮膚癢本身極其難受，大大影響著腎友的睡眠與生活品質，也與長期存活率相關！尿毒搔癢大多以皮膚乾燥、脫屑、表皮苔癬化、風疹、皮下結節甚至鈣磷結晶伴隨多處抓痕及色素沉澱呈現，常與血中尿素氮過高、貝他2微小球蛋白上升、鈣磷異常、副甲狀腺素亢進、體內鎂鋁過量、組織胺過量以及維生素A中毒、缺鐵性貧血等有關，發病原因是負責感覺的皮下纖維C神經被一些會誘發發炎反應的物質所刺激導致癢感。

搔癢的治療很不容易，單用止癢藥如抗組織胺往往效果不彰，因為還得同時處理上述造成搔癢的原因，包括足量透析、適度使用紅血球生成素與鐵劑改善貧血。此外皮膚要加強保濕，局部病灶要搭配類固醇藥膏或辣椒膏(Capasaicin)來塗抹。除此之外，有些口服藥在臨床使用上也有部分效果，如cholestyramine與gabapentin。近年來還發現口服活性碳也對尿毒搔癢有幫忙喔！此外一周兩到三次紫外光B的照光治療也能有助於降低上述誘發皮下發炎的物質來改善搔癢問題。

圖片來源：https://goo.gl/images/suksLS

尿毒搔癢比較特殊的是鈣化沉積問題（又稱鈣過敏，Calciphylaxis）。鈣化問題早期稱做尿毒小動脈鈣化症，但後來發現問題不只發生在皮膚而已而正名。透析患者的鈣磷乘積若大於55或副甲狀腺素過高後，破壞了原有體內的鈣化平衡導致鈣化沉積，皮膚病灶較常出現在脂肪豐厚處如軀幹、臀部與大腿，剛開始是以網狀紅疹表現，嚴重的會進展到水泡、黑色焦痂甚至皮膚潰瘍與感染，這時候就不只是癢了，甚至還會疼痛。治療除了針對傷口換藥及考慮高壓氧治療，應該使用不含鈣的降磷劑來降低鈣磷乘積至正常範圍，治療副甲狀腺亢進（手術或藥物），此外應避免會加重血管鈣化的藥物如口服抗凝血劑Warfarin！要知道鈣化沉積問題不僅侷限在皮膚上，還會沉積在軟組織與血管壁，影響廔管功能，還會造成心血管疾病造成死亡率上升，不得不慎！

                       中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：腕隧道症候群

洗腎室查房常會聽到患者抱怨手指麻木酸痛無力，像針刺的感覺，這其實是腕隧道症候群的表現。症狀主要集中在大拇指、食指、中指與無名指的橈側端（靠近中指那半邊），有時候會放射到前臂，表現就像上述的針刺感、麻木感、感覺異常，患者會覺得手腫脹僵硬，嚴重的還會出現魚際肌萎縮！

腕隧道症候群發生原因是中大分子毒素如beta 2微小球蛋白與類澱粉的沈積，導致正中神經壓迫，此外透析中可能因手指血流不足（廔管竊血症候群）而加重神經學症狀。診斷要靠肌電圖與神經傳導測試來做確診，一旦臨床上懷疑或確診，應該減少反覆手腕的彎曲與伸展動作、避免提重物，考慮於睡覺與洗腎期間使用附木固定手腕。嚴重一點的患者可至骨科或復健科門診接受局部類固醇注射治療，大約有三成的病患症狀能夠得到長期改善。然而若上述治療都嘗試過依舊無法改善，則應考慮接受局部麻醉的手術治療，請外科醫師將壓迫正中神經的韌帶鬆開，多數症狀在手術後可得到有效緩解，缺點是復發率高！

圖片來源：http://www.geronguide.com/gallery/var/albums/Carpal-Tunnel-Syndrome/carpal-tunnel-syndrome-anatomy-14.jpg?m=1467945794

腕隧道症候群的發生與透析年限有關，根據過去統計，透析10年以上超過七成腎友都有這類問題，洗腎超過15年則發生率近乎百分之百！因此要記得，平時做好透析治療，不提前收針維持一週12小時以上的透析時間、血液流速放大、使用高效能人工腎臟、選擇優良透析水質（超純水）以及考慮血液透析過濾治療也都是改善中大分子毒素與類澱粉沈積的解決方式！當然，最有效改善類澱粉沈積相關問題的方法還是換腎，所以維持著好的身體狀態隨時準備好換腎的可能也很重要。

中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：不寧腿症候群

不寧腿症候群是一種藉由臨床診斷的疾病，是由20世紀Ekbom醫生詳細的描述此病徵並將之命名為不寧腿症候群（Willis-Ekbom病），疾病的表現往往是病患下肢常常有一種躁動不安、針刺、搔癢或有蟲在爬行的感覺從肌肉深層發出，這類不適感需要藉由不自主的抖動腿部才能改善，部位又以小腿肚肌肉為好發。這類症狀往往發生於患者休息的時候，如睡覺前或接受透析治療的期間，間接導致失眠的問題。

圖片出處：https://goo.gl/images/K2HpWZ

有另一個診斷與不寧腿相當類似，叫做睡眠期間週期性肢動異常(PLMS)，一般民眾年紀較大或肥胖者其實也可能有這類問題。症狀包括剛入睡後每隔20-40秒就會出現足部背屈（腳底板往上）或下肢抖動的情形，並維持個2-4秒鐘。每次的發作都會導致病患驚醒，進而影響睡眠。與不寧腿的最大差別在於不寧腿可於清醒狀態下出現，而睡眠期間週期性肢動異常只會出現在睡眠期間。洗腎病患這類問題的發生率高達七成，且嚴重度更甚於一般民眾，也因此造成長期失眠、白天精神不濟等現象，研究更發現這與透析患者的死亡率增加有關！

不寧腿症候群的發生除了與腎功能不佳有關，還跟懷孕、缺鐵性貧血有關。所以治療上要先改善患者缺鐵問題，並建議停用咖啡、酒精、尼古丁，適度的運動，包括伸展操、散步、瑜伽，接受按摩治療、針灸以及冷敷熱敷都有幫忙。若不寧腿的症狀無法藉由上述生活調整方式改善且伴隨失眠問題，則應考慮藥物治療。藥物的選擇包括多巴胺前驅物的補充如L-dopa，或多巴胺受體催動劑如Ropinirole、Pramipexole等，或安眠鎮定類藥物如Clonazepam等都可以考慮。然而最有效改善不寧腿症候群的治療還是腎移植，結論依舊老話一句，維持良好的透析品質以備不時換腎之需！

中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：透析不平衡症候群

透析治療可有效改善尿毒症狀，協助腎友們回歸日常生活甚至是工作中。但要知道透析本身不是沒有風險，一些潛在急性或慢性併發症都是值得注意的，接下來就利用五期周報的時間來簡介一些常見的情形給大家。

透析不平衡症候群

什麼是透析不平衡症候群？透析不平衡症候群大多出現在剛開始接受血液或腹膜透析的患者身上，尤其以老年、小孩、重度氮血症(>100mg/dL)以及曾有腦部疾病的病人發生率更高。他的臨床表現從輕微的頭暈、抽筋、頭痛、噁心、躁動，到較嚴重的瞻望、嗜睡甚至癲癇發作、昏迷與死亡。發生的原因推論可能與透析前後毒素落差太大或透析中腦部產生高滲透壓物質與酸鹼異常造成的腦水腫有關。臨床上醫師多數都會在透析初期採用較低的血液流速與透析液流速、縮短透析時間、使用較高濃度的透析液鈉離子濃度、避免使用高通透量人工腎臟以及適時使用Mannitol等藥物來降低不平衡症候群發生，也因此不平衡症候群的發生率已逐年降低。

圖片出處：https://goo.gl/images/ZYjsMn

雖然絕大多數的不平衡症候群都會在幾個小時內自己緩解，但臨床症狀嚴重度還是因人而異，一旦發生，對於剛開始透析的病患來說會對於洗腎產生恐懼的印象，反而影響了透析治療的配合度。此外要注意即使是長期接受透析的患者也可能會有類似情形，不過多數屬於上述較輕微的症狀，可藉由透析機台的設定與藥物治療得到改善喔。

中慎診所＆長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】血磷控制的全新可能：NHE3阻斷劑Tenapanor

曾經在104年10月份腎友週報89期介紹 阻斷腸道細胞對於磷的「主動吸收」 的藥物可以降低血磷---菸鹼醯胺和鈉氫交換體3(NHE3)阻斷劑，經過了一年半，寫這篇續集分享最新資訊。

腸道細胞上的鈉氫交換體3(sodium/hydrogen exchanger isoform 3 (縮寫成NHE3))負責將腸道中的鈉離子吸收至人體內，鈉氫交換體3阻斷劑(縮寫成NHE3阻斷劑)可以用來阻斷腸道吸收鈉離子而發揮療效。tenapanor是三種NHE3阻斷劑中的一種，2016年完成臨床實驗並於2017年2月發表在國際胃腸醫學期刊的報告提出tenapanor可以改善以便秘為主的腸躁症病人的症狀(Am J Gastroenterol advance online publication, 28 February 2017)。

除了上述的臨床用途，tenapanor也被發現可以減少磷在腸道的吸收(J Am Soc Nephrol 2014;25:72A)，在研究慢性腎臟病及血管鈣化的動物實驗中，包括tenapanor在內的NHE3阻斷劑可以減少鈉及磷在腸道的吸收，降低異位性鈣化丶肌酸酐丶磷丶FGF23及心肌肥厚(J AmSoc Nephrol 26: 1138–1149, 2015)，基於上以發現， tenapanor能減少腸道吸收磷的特性為血磷的控制開啟了新的可能性。

2017年2月的國際腎臟醫學期刊刊出首篇血液透析病人服用tenapanor降低血磷的報告：透析病人服用tenapanor四週後，血磷下降的幅度與服用tenapanor的劑量成正比(J AmSoc Nephrol February 3, 2017)，腹瀉是tenapanor的主要副作用，透析病人最合適的劑量有待後續研究探討，不過，因為目前使用的口服降磷藥物的共同副作用常常是便秘，所以於現有的口服降磷藥物再加上tenapanor或許能中和掉彼此的副作用，這是值得期待的用藥組合。在此特別將此篇報導中tenapanor的測試劑量之一(20mg/day)及其降低血磷的效果(-1.7mg/dL)，與文獻中其他兩種降磷藥物(碳酸鑭及磷能解)的劑量及降磷效果作一個柱狀圖比較，可以發現tenapanor的效果相當不錯(圖)。

若tenapanor能夠通過更多的臨床實驗驗證而被核准用於透析病人，未來將可增加一個控制血磷的利器，然而，還是要苦口婆心的提醒大家飲食控制的重要性，因為任何降磷藥物的效果都有其極限，期待新藥物發明上市的同時，應該先養成良好的飲食習慣及正確服用磷結合劑的時機和方式。

    

     圖：降磷藥物的劑量及降磷效果             

                         資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供

【透析週報】PM2.5與腎臟病的關係

畫中持香的老人站在台北龍山寺的香爐前，背景的香煙裊裊表示龍山寺香火鼎盛，卻也代表著近年來被重視且屢屢被提及的空氣污染指標之一：PM2.5。

        

油畫8F，龍山寺香爐前的持香老人

空氣中存在許多污染物，其中漂浮在空氣中類似灰塵的粒狀物稱之為懸浮微粒(particulate matter，PM)，小於或等於2.5μm(微米)的就稱為細懸浮微粒(PM 2.5)，它的直徑還不到人的頭髮粗細的1/28。PM 2.5的來源不論是原生性或衍生性的皆可能由自然或人為產生。在台灣，原生性PM 2.5中以營建及道路揚塵(37%)占最大宗，其次為工業(23%)與機動車輛(23%)，衍生性PM 2.5前駆物中硫氧化物以工業排放(88%)為主，氮氧化物則是機動車輛(50%)最高，工業排放居次(41%)，除了上述來源，還有其他與民生活動相關卻容易被忽略的「社區污染源」，例如畫中的點香燒金紙及夜市燒烤油煙和燃放鞭炮等。

空氣中的懸浮微粒會經由鼻及咽喉進入人體， 10μm以上的微粒可由鼻腔去除，而小於10μm的微粒則會經由氣管丶支氣管進入人體內部。許多研究結果顯示，PM 2.5易附著戴奧辛丶多環芳香烴及重金屬等有害物質，長期吸入可能會引起過敏丶氣喘丶肺氣腫丶肺癌丶心血管疾病。無論長期或短期暴露在高濃度PM 2.5環境下，皆會提高呼吸道疾病及死亡的風險，尤其是對於敏感性群的影響更為顯著。

動物實驗發現PM 2.5會誘發自體抗體形成免疫複合體進而造成免疫失調，免疫失調正好是某些腎臟病的致病原因，然而PM2.5與腎臟疾病的關係向來沒有醫學研究特別著墨。2016年12月，中國大陸學者發表一篇腎臟疾病類別與PM 2.5關係的全國性研究報告(J Am Soc Nephrol 27: 3739–3746, 2016)：根據11年內收集數目多達71151個腎臟病理切片的分析顯示，長期曝露(平均是3年)在高濃度的PM 2.5會增加罹患膜性腎病變(membranous nephropathy)的風險，在PM 2.5 超過70μm/m³的區域，PM 2.5每上昇10μm/m³，罹患膜性腎病變的風險就會增加14%。

這是首次有大型研究發現PM 2.5與腎臟病的關連性，至於其因果關係及可能的致病機轉仍然有待後續的研究發掘答案。為了自己和家人的健康，需要大家多多關心PM 2.5的環境議題，也應該從改變自己的生活習慣及改善居家環境作起，減少PM 2.5對我們的傷害。

                       資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供

   

【透析週報】急性高海拔疾病

五月份高山杜鵑花點綴的青翠山林是台灣高山最美麗的時節之一，日前腎友提到朋友安排將至最高海拔二千八百公尺的山林旅遊，因為擔心高山症的發生，詢問是否有藥物可以預防？在此整理相關資料簡介如下：

急性高海拔疾病（Acute Altitude Illness）是由於高海拔的地方大氣壓力降低，吸入的氧氣也隨著降低，造成動脈血中的氧氣飽和濃度下降以及組織缺氧，因而引發一連串的生理反應導致腦、肺部綜合症狀的統稱，主要包括急性高山病（acute mountain sickness, AMS）、高山腦水腫（high altitude cerebral edema, HACE）和高山肺水腫（high altitude pulmonary edema, HAPE）。

急性高山症（AMS）

急性高山症是三種急性高海拔疾病當中最輕微的，也是登山者最常碰到的一種，它輕微的症狀包含有頭痛、噁心想吐、食慾不振、虛弱無力等。個人於數年前第一次住宿海拔3150公尺的松雪樓時，就首次體驗到頭痛及整夜難眠的輕微急性高山症。急性高山症的症狀常常不容易跟感冒清楚區別，但是如果已經有上述的症狀，就不能排除高山症的可能性，要把二者一起考量。但如果患者已經有嚴重且無法緩解的頭痛、持續性（二次以上）的嘔吐，就表示已經進入中重度的症狀，必須立即下降高度。

急性高山腦水腫（HACE）

嚴重時會影響意識清醒的程度，產生對環境迷惑、嗜睡等狀況，也會產生運動失調的情況，其中又以運動失調為最明顯，也最容易辨識。雖然以台灣高山的海拔而言，高山腦水腫發生的機會比較低，但是也不能輕忽。

急性高山肺水腫（HAPE）

在三種主要的高海拔疾病中是最少見的，但是最容易也最快致死，危險性甚至超過急性高山腦水腫（HACE）。以台灣的海拔高度而言，高山肺水腫反而是登山者必須更認真面對的高山症狀（曾經有海拔2200公尺的肺水腫案例），因為肺水腫有可能獨立出現，而沒有急性高山症的症狀或是不明顯，而且有可能迅速惡化，所以早期的確認或是至少懷疑就非常重要。

急性高海拔疾病發生與否的三大決定因子為：絕對高度、爬升速度、個人的感受性。

絕對高度

依其對人類生理影響的程度，可分為：

中海拔：5000-8000呎（1525-2440公尺，一般中級山的高度）。

高海拔：8000-14000呎（2440-4270公尺，台灣所有高山都在這個範圍內）。

極高海拔：14000-18000呎（4270-5490公尺）。

極端高海拔：18000呎以上（5490公尺以上）。

一般心肺機能正常的人，在中海拔及以下高度很少會發生急性高海拔疾病，但是在高海拔約2500公尺以上AMS就可能發生。而高度到達3000公尺以上，HACE和HAPE發生的機率也隨之上昇。據統計，快速地自海平面爬升至高海拔時，約有70%的人會發生不同程度的AMS。因此台灣的高山絕對有條件發生AMS以及致命的HACE和HAPE。

爬升速度

這是最重要的因子，身處高海拔和極高海拔的環境一段時間後，人體為調適高度環境會產生種種生理和生化改變，高度適應所需要的時間，因個人體質與活動類型不同而有差異；但在極端高海拔的環境中，人體的調適作用已經無法代償缺氧的環境，在這個高度中停留越久，身體的機能將越退化，因此絕對必須速戰速決，加上高山氣候瞬息萬變，所以在極端高海拔登頂後必須儘早下山，這從2015年上映的電影「聖母峰」可略窺一斑。

個人的感受性

研究顯示：易發生高山症的人，他們的呼吸中樞對偵測動脈血氧下降而反射性增加換氣量的敏感度較差，這種差異是天生的，無法經由訓練而改變，也無法經由觀察外表或抽血測驗等得知。

上述三種急性高海拔疾病都有復發的可能，常爬高山並無法改善這種狀況；跑步等行前訓練可以加強登山時的體適能，卻無法避免急性高山症的發生。

藥物：

必須強調，高山症絕對有效的治療方法，就是高度的下降，只有急性高山症（AMS）可以用藥物得到不錯的預防及治療，一旦懷疑有急性高山腦水腫（HACE）或急性高山肺水腫（HAPE）的情形，最謹慎安全有效的方法只有高度下降、下降，再下降。

1，Acetazolamide(商品名Diamox，丹木斯)：可用來預防急性高山症（AMS），但是不建議甚或禁用於透析患者。

2，Dexamethasone（或其他皮質類固醇）用於預防及治療急性高山腦水腫（HACE），或治療急性高山症（AMS），可單獨使用或合併acetazolamide使用。

3，Nifedipine（商品名Adalat）：

用來預防及改善HAPE的症狀，但是對AMS及HACE的預防及治療並沒有任何效果。它是一種鈣離子通道阻斷劑的降血壓藥，可以擴張肺循環的肺動脈以降低肺動脈壓，但它同時也會擴張體循環的周邊動脈，而造成血壓下降、頭痛、熱潮紅及下肢水腫等副作用。由於此藥的副作用可能很大，所以預防性的投予僅限於曾有HAPE病史（有很高的再發率）的登山者。

4，PDE5 inhibitors (phosphodiesterase type 5 inhibitor，5型磷酸二酯抑制劑)：

可有效預防缺氧的肺動脈高壓和隨之產生的HAPE，但對於常見的AMS和會致命的HACE是完全無效的。

有兩種藥物：

(1) sildenafil（商品名Viagra威而剛）：被暱稱為藍色小藥丸的Sildenafil是美國輝瑞藥廠研發，在1998年上市用於治療男性勃起功能障礙的藥物，因為它具有選擇性擴張肺動脈的功效，而比較不會有降低全身性血壓的副作用，因而被美國食品藥物管理局（FDA）在2005年核准做為肺動脈高壓治療用藥，同時2005-2006年美國疾病管制局（CDC）的旅遊者健康黃皮書（Travelers’ Health: Yellow Book）將它列為HAPE的預防及治療建議用藥。FDA建議用於預防肺動脈高壓的劑量是50mg，每日三次；此藥物於重度腎臟功能受損(Ccr < 30mL/min)患者的清除率會下降，因此可以考慮使用25mg的起始劑量。

(2) tadalafil（商品名Cialis犀利士）：FDA建議使用10mg，每12小時服用一次；嚴重腎臟功能受損患者的建議最大劑量為每日10mg。

這兩種藥物均不能與硝酸鹽（冠心病用藥）及甲型交感神經阻斷劑（高血壓及前列腺肥大用藥）併用，以避免出現嚴重低血壓。

這兩種藥物均不能與硝酸鹽（冠心病用藥）及甲型交感神經阻斷劑（高血壓及前列腺肥大用藥）併用，以避免出現嚴重低血壓。

由於有種種服藥安全上的考量，因此什麼人及什麼時候要預防性地投予sildenafil（Viagra威而剛）呢？有專家醫師建議：「當攀登到極高海拔（4270公尺以上）而缺乏適當的高度適應，或曾在較低海拔（4270公尺以下）發生HAPE的山友，嘗試再次爬升到類似高度時，應使用預防用藥。如果山友在海拔2440公尺以下的高度便發生HAPE，則應尋求醫師評估是否原有存在易感的心肺疾病。」(【登山醫學】用藍色小藥丸來防治急性高山肺水腫 賴育民)

 

油畫15F：合歡山東峰日出與高山杜鵑花

             資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供

【透析週報】醫療新知：糖尿病新藥

治療糖尿病的藥物在近二十年內有許多突破性的進展，不同作用原理的藥物陸續被發明，其中GLP-1(Glucagon-like peptide-1) agonist(類升糖素胜肽-1受體的促效劑)及SGLT2 (sodium-glucose cotransporter-2) inhibitors(鈉-葡萄糖共同運輸蛋白抑制劑，簡稱SGLT2抑制劑)這兩種藥物具有在糖尿病治療短期間就觀察到有較低的心血管病變及風險的特殊效果，其中SGLT2抑制劑是藉由抑制腎小管上的「鈉-葡萄糖共同運輸蛋白(sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2)」，降低腎臟回收葡萄糖的能力，讓糖份隨尿液排出體外而控制血糖。

知名醫學期刊在2015年發表以SGLT2抑制劑之一的Empagliflozin (Jardiance)作為測試藥物的EMP-REG OUTCOME研究結果，提供了上述特殊效果的臨床證據，此外，後續的次分析研究進一步發現該藥物可以延緩腎功能惡化，因此近二年在許多醫學會議及各種衛教文章都可以看到這個「顧心臟兼顧腎臟」的藥物介紹。

目前已上市的SGLT2抑制劑包括了Empagliflozin (Jardiance)，Dapagliflozin (Forxiga)和Canagliflozin (美國上市，台灣未上市)，不讓Empagliflozin (Jardiance)專美於前，今年一月份的腎臟醫學期刊刊出另外一個SGLT2抑制劑Canagliflozin的研究結果：與glimepiride(長效型Sulfonylurea)相較，服用Canagliflozin的第二型糖尿病病人腎功能下降的速度明顯趨緩，而且在已經出現微量白蛋白尿(以U_ACR≥30 mg/g表示)的病人此效果依然顯著，將結果製作成表格簡單呈現如下，同時，已經出現微量白蛋白尿的病人服用Canagliflozin，白蛋白尿下降的效果明顯優於服用glimepiride者。

annual decline of eGFR decline (ml/min per 1.73 m2 per year) 每年腎功能(eGFR)下降的速度
	overall population 所有受試者	subgroup of patients with UACR≥30 mg/g UACR≥30 mg/g的受試者
服用glimepiride	3.3	2.7
服用 canagliflozin 100 mg	0.5	0.1
服用 canagliflozin 300 mg	0.9	0.1

J Am Soc Nephrol 28: 368–375, 2017

然而，任何藥物都可能有副作用，2016年6月美國食藥署針對Dapagliflozin和Canagliflozin發佈警語，這兩種藥物使用的第一個月左右有可能導致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，這可能是藥物減少鈉和糖的回收所導致的脫水引起。在上述臨床實驗968位服用canagliflozin的病人中有5位發生急性腎損傷，因此使用這類藥物時，要多補充水分及必要時須檢測腎功能。但是美國食藥署並未針對Empagliflozin發布相關警語。另外，所有SGLT2抑制劑不建議使用在腎功能不全的病人，因此透析患者不能使用。

拜醫學進步之賜和各種藥物研發成功，讓糖尿病的治療增添許多利器，但千萬不能見樹不見林而忘記了----唯有結合飲食控制丶良好生活習慣丶規律正確使用藥物和適度運動，才能達到良好控制血糖及預防糖尿病併發症的最佳效果。

資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供

【透析週報】細懸浮微粒與健康重要性

PM2.5”(particulate matter)，中文名稱『細懸浮微粒』，是指懸浮在空氣中，氣動粒徑小於等於2.5微米粒子(PM2.5)的固體顆粒或液滴的總稱。例如室內的二手菸霧。這些細小顆粒，肉眼無法看到且可在空氣中漂浮數天。由於其粒徑極小，易隨呼吸進入人體，積聚在氣管或肺中，對健康造成影響。

來源及成分: PM2.5來源共有三種：1.自然源：火山爆發、森林火災等。2. 原生性：火力發電廠、石化工廠、一般工廠燃燒不完全所產生的，包括重金屬、戴奧辛、多環芳香烴、及柴油車燃燒不完全的有機碳。3. 衍生性：工廠、汽機車、石化業所排的硫氧化物或氮氧化物、有機碳化合物，受到日照產生硫酸鹽、硝酸鹽及有機碳等有毒的細懸浮微粒，形成了二次污染物。

對健康的影響: 許多研究已證實懸浮粒子會對呼吸系統和心血管系統造成傷害，導致哮喘、肺癌、心血管疾病、出生缺陷和過早死亡。發表於美國醫學會雜誌的一項研究證明，PM2.5會導致動脈斑塊沉積，引發血管炎症和動脈粥樣硬化，最終導致心臟病或其他心血管問題。這項始於1982年的研究證實，當空氣中PM2.5的濃度長期高於10 μg/m3，就會帶來死亡風險的上升。濃度每增加10 μg/m3，總的死亡風險會上升4%，心肺疾病帶來的死亡風險上升6%，肺癌帶來的死亡風險上升8%。此外，PM2.5極易吸附多環芳烴等有機污染物和重金屬，使致癌、致畸、致突變的機率明顯升高。

最小的懸浮粒子:（直徑小於等於100奈米，合0.1微米）帶來的危害更為嚴重。有證據表明這些懸浮粒子可以傳過細胞膜到達其他器官，包括大腦。有研究指出，這些微粒可能引發腦損傷包括失智症。值得注意的是，柴油發動機產生的微粒直徑常在 100 奈米（合0.1微米）左右。PM2. 5的危害固然不可忽視。

資料來源：安慎診所洗腎室  安新診所洗腎室  戴秋霞醫師提供

【透析週報】氫離子幫浦阻斷劑 (Proton Pump inhibitor, PPI) 會增加慢性腎損害風險！

市面上有好多種胃藥，包括制酸劑(鋁、鎂、鈣、鈉鹽等製劑)，胃酸分泌抑制劑(組織胺阻斷劑H2 blocker、氫離子幫浦阻斷劑 PPI)，黏膜保護劑 (如Sucrafate)和含局部麻醉劑的胃藥（如 Strocain)。

氫離子幫浦阻斷劑PPI治療會增加急性腎衰竭，急性間質性腎炎和慢性腎衰竭的風險。但是不清楚慢性腎損害的風險與急性腎衰竭的關係。

最近一項新的研究發表於Kidney international 期刊，使用聖路易斯的退伍軍人 事務部醫療保健系統，顯示使用氫離子幫浦阻斷劑PPI的患者超過一半以上的患者在服用藥物期間有發展慢性腎損傷但沒有預先急性腎損傷的跡象。分析了125,596名使用PPI患者群組和18,436名使用組織胺阻斷劑（H2阻滯劑）的群組，追踪5年後比較兩組之間的腎功能結果。

發現使用PPI的患者腎小球濾過率（eGFR）小於60mL /分鐘/ 1.73m 2的風險比使用H2 blocker多(風險比[HR]，1.19; 95％置信區間[95％CI]，1.15-1.24，引起慢性腎臟病的風險（HR，1.26; 95％ CI，1.20-1.33）。調整眾多因素和合併症後發現降低eGFR大於30％ 的風險（HR，1.22; 95％CI，1.16-1.28）和末期腎病或降低eGFR大於50％的風險（HR，1.30; 95％CI，1.15-1.48）。

使用PPI的患者，18.24％發生急性腎衰竭，使用H2 blocker的患者12.67％發生急性腎衰竭，相較之下使用氫離子幫浦阻斷劑 (PPI)的患者發生急性腎衰竭會比使用H2 blocker的患者多，當多變因素排除後PPI患者與H2blocker患者相比，前者仍具有超高風險發生慢性腎病，高出22％的風險發生慢性腎臟病（eGFR小於60mL /分鐘/ 1.73m 2）（HR，1.29; 95％CI，1.22- 1.36），高於29%會發生降低eGFR大於30％與高於35%會發生末期腎病變或降低eGFR 大於50％，特殊發現的是每種情況下發生慢性腎臟疾病的風險低於一半（44.7％ - 46.7％）是急性腎衰竭引起的。

結論是使用PPI的患者會增加慢性腎臟疾病的風險未經歷急性腎衰竭的病程，這篇研究裡使用PPI的患者大部份是有其他的併發症，但缺點是沒有找到詳細的用藥與持續治療PPI的時間。

資料來源：安慎診所洗腎室  安新診所洗腎室 戴秋霞醫師提供