【透析週報269期】患有糖尿病的CKD病患，蛋白尿越輕微,腎衰竭惡化的風險也越低

Ø  糖尿病腎病變是糖尿病患者最常見的併發症之一。它發生在20％到30％  1型或2型糖尿病患者身上, 也是導致末期腎病變（ESKD）而須接受透析治療的主要原因. 

這篇刊登於去年11月腎臟科期刊American Journal of Kidney Disease 的研究主要是以 Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study 為研究基礎, 這研究總共收集1908位糖尿病合併有腎功能異常病患, 依病患的蛋白尿嚴重程度分為4組去評估, 經過約6.3年的追蹤，583位（32.2％）參與者發展末期腎病變 ESKD，323位（17.8％）在達到ESKD之前死亡，72位（4.0％）退出研究或失去了追蹤.

Ø  這研究最值得注意的地方在於 : 在正常或輕度增加24小時白蛋白尿的515名參與者中，只有26名（5％）進展為ESKD. 在中度增加（n = 498）和嚴重增加白蛋白尿（n = 800）的患者中，分別有21.7％和56.1％進展為ESKD。 基線白蛋白排出量與ESKD和CKD進展的粗發病率強烈且正相關.

Ø  這或許更讓我們了解到, 要延緩糖尿病腎病變的惡化, 除了控制好血糖血壓以外, 藉由飲食及藥物的方式改善蛋白尿的嚴重度對腎功能的保護也能有所助益.

  資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供              

【透析週報268期】使用Tolvaptan延緩體染色體顯性多囊性腎臟病 (ADPKD) 腎功能的惡化, 如何減低藥物所造成多尿的副作用

Ø  體染色體顯性多囊性腎臟病（ADPKD）是最常見的遺傳性腎病變, 特點是腎臟會發展成許多囊腫而造成腎功能下降,最後約有70％的受影響患者需要接受腎臟替代治療. 目前約有10%的透析病因是ADPKD所造成.

Ø  血管加壓素V2受體拮抗劑（V2RA）Tolvaptan 是第一種被證明可以有效延緩體染色體顯性多囊性腎臟病（ADPKD）患者的腎功能下降的藥物. 目前它被日本，加拿大，歐盟和美國等國家批准用於臨床治療.

Ø  但此藥最常見的副作用，會引起多尿,口渴, 夜尿. 根據統計，多尿相當於每天尿量高達6.0±1.8升，因病患需頻繁的上廁所而影響日常生活, 最後造成病患將藥物減量甚至停用,

Ø  這篇刊登於2019年03月腎臟科期刊American Journal of Kidney Disease 的研究主要是收集27位體染色體顯性多囊性腎臟病（ADPKD）的患者予以服用Tolvaptan (90/30 mg)三週,然後評估影響患者尿量的因素, 結果發現 24小時滲透因子排泄量與24小時尿量密切相關.

 (體染色體顯性多囊性腎臟病（ADPKD）的患者不論腎功能正常與否,服用Tolvaptan之後都可發現尿量明顯增加,尿中的滲透壓明顯下降)

(24小時滲透因子排泄量與24小時尿量密切相關)

Ø  由此研究可知, ADPKD的患者服用Tolvaptan 造成多尿的主要決定因素在於尿中滲透因子的多寡. 因此，飲食中限制滲透因子的攝入(減少高鈉 高鉀 高尿素飲食)可減緩Tolvaptan 造成多尿的副作用，當患者能更好地控制多尿的副作用就能改善服用此藥的耐受性。 

資料來源： 安慎診所洗腎室    惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供                

【透析週報267期】含糖飲料與早期死亡率有密切相關

Ø  為了身體的健康, 我們一直希望大家少喝含糖飲料, 但含糖飲料對於我們的健康到底有多大的影響, 一直沒有明確的研究來說服我們. 根據國際心臟科知名期刊 Circulation 於今年3月發表的最新研究發現 過度攝取蘇打和運動飲料會增加早期死亡、心臟病死亡風險及癌症死亡風險。

Ø  研究數據主要來自衛生專業人員後續研究中的37,716名男性和護士健康研究中的80,647名女性。研究人員考慮了其他飲食因素，身體活動和肥胖，因此測量的任何因子可以與含糖飲料獨立相關。 

Ø   圖片出處:http://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=70291

Ø  在衛生專業人員研究的28年中，有13,004男性死亡：3,757人死於心臟病，4,062人死於癌症。 在護士研究的34年隨訪期間，有23,432名女性死亡，其中4,139名死於心臟病，8,318名死於癌症。研究人員發現，過度攝取蘇打和運動飲料與任何原因導致的早期死亡風險增加28％相關，心臟病死亡風險增加31％，癌症死亡風險增加16％。

Ø  蘇打水，運動飲料和其他含糖飲料是美國飲食中添加糖分的最大單一來源. 雖然過去十年含糖飲料的消費量已有所下降，但近年來消費量又開始略有回升,而一般的成年人每天從這些飲料中獲得約145卡路里的熱量。當人們喝蘇打水和其他含糖飲料時，他們可能更容易患上糖尿病，心臟病和其他慢性疾病。 它們也可能因此增加更多的卡路里，這會導致增加肥胖以及高血壓，糖尿病，心臟病和中風的風險. 含糖飲料導致的癌症風險增加可能是由飲食相關的癌症引起的，包括乳腺癌，以及少部分的大腸癌.

Ø  使用代糖的飲料可以用來代替含糖飲料，但也不鼓勵攝取過量. 這是因為在含糖飲料的重度消費者中，每天攝取一次代糖的飲料可以輕微降低早期死亡的風險。 然而，每天飲用四種或更多人工代糖飲料的女性,死亡風險高於研究中的其他女性.

Ø   圖片出處:https://www.businesstoday.com.tw/article/category/154768 /post/201811020022

Ø  含糖飲料雖然可以滿足我們的口腹之慾, 但對我們的健康卻有深遠的影響,還是老話一句“喝水最健康”

          

資料來源： 安慎診所洗腎室   惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供                  

【透析週報266期】降磷新藥（Tenapanor）-透析患者的新希望？

Ø  腎友週報於104年10月（89期）及106年4月（166期），中慎診所吳宗翰醫師曾專文介紹磷的吸收及一種不含鈣之降磷的新藥-Tenapanor，同時也與目前常用另兩種降磷藥物(碳酸鑭及磷能解)作了比較，由於需更多臨床試驗，沈寂二年後，經過第三期隨機試驗，又再度於108年了3月7日由該研究的第一作者，科羅拉多州Golden的Reata Pharmaceuticals公司副總裁Geoffrey A. Block及其同事共同發表在美國腎臟病學會雜誌上。

Ø  接受透析的腎衰竭患者血液中的磷平均通常會升高，長期血磷高都已知道會導致心血管疾病，骨骼疾病及增加死亡

率等。根據KDIGO指南當血清磷濃度大於4.5mg/dl時，升高的磷就會有害，雖然末期腎臟病（ ESRD ）患者依靠透析來消除有害物质，但患者若無法以限磷的飲食來控制血磷，就必須加上磷結合劑藥物（如鋁片、鈣片、碳酸鑭及磷能解等）治療所謂的高磷血症。

Ø  Tenapanor藥物並不是磷結合劑，而是一種抑制腸胃道吸收磷的新藥。透過抑制一種稱為鈉/氫交換劑的轉運蛋白來減少腸道磷酸鹽的吸收。為了測試該藥物在接受維持性血液透析的患者中降低血清磷酸鹽的潛力，研究人員進行了一項3期隨機雙盲試驗。

Ø  該研究的主要終點為比較二者在停藥四週期間血清磷的平均變化，次要療效結果是隨機治療期間血清磷濃度低於5.5的比率。

Ø  研究人員隨機分配高血清磷的透析患者接受每日兩次口服tenapanor（3 mg，10 mg及30 mg ）8週。 然後將患者以1：1再次隨機化以接受其先前指定的劑量或安慰劑，持續4週的藥物停藥期。 研究人員評估了tenapanor組與安慰劑組，4週停藥期內血清磷酸鹽的平均變化。

Ø  隨機分組的219名患者中，152名完成了兩個研究階段。在最初的8周治療期間，所有3個治療組的平均血清磷酸鹽均顯著下降（3 mg，10 mg或30 mg劑量組分別減少1.00 mg / dL，1.02 mg / DL和1.19 mg / dL）。Tenapanor在藥物停藥期間也顯著優於安慰劑，服用安慰劑的患者平均增加0.85 mg / dL，而服用tenapanor的患者平均增加0.02 mg / dL。

Ø  Tenapanor是一個非常小的藥丸，容易吞食(不同於傳統藥丸大顆又多且易便秘)，消化不良、噁心或嘔吐的情形非常少，因為藥物作用機制，會增加糞便中鈉和水的含量，因而會有軟便和排便頻率增加的副作用。

Ø  來自加州史丹佛大學醫學院、公共衛生碩士及醫學博士之資深作者Glen Chertow說，他非常驚訝也興奮地發現Tenapanor對慢性腎臟病的治療效果及潛力，他也期待接受高磷血症血液透析的患者進行第二次正在進行的第3階段（”PHREEDOM“）試驗的結果，以及使用tenapanor和磷酸鹽結合劑進行的其他研究。目前該研究正在進行26週、12及14週安全延長之隨機試驗，主要結果預計將在2019年第四季公布。對透析患者而言，將又多了一項降磷藥的選擇，但期待新藥上市的同時，透析患者規則透析、高磷飲食的控制及正確使用磷結合劑仍是控制血清磷最好的方法。

   

         資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供               

【透析週報265期】Flu Season May Play a Role in Kidney Failure Deaths(流感季節與慢性腎衰竭死亡的相關性)

Ø  根據一項新研究顯示，當流感及類流感疾病在社區蔓延時，透析患者的死亡率會上升。作者估計，在平均一年中，嚴重的呼吸道感染可能導致美國末期腎衰竭患者死亡人數超過一千人。

Ø  明尼蘇達州明尼阿波利斯醫學研究基金會的作者Dave Gilbertson（吉伯森）及其同事懷疑，這些患者的死亡因素可能至少在一定程度上與流感疾病的季節性波動有關。為了研究這個問題，他們查看了美國疾病控制和預防中心2000年至2013年的數據。

Ø  與夏季的模式相比，秋季流感和類流感疾病的估計增加1％與腎衰竭患者死亡率增加1.5％相關。而在冬季，這些呼吸道感染估計增加1％與腎病患者死亡率增加2％有關。

Ø  吉伯森告訴路透社記者，流感及類流感疾病可能不是這些病例中死亡的直接原因，但可能是導致死亡原因之一。例如，他說，流感及類流感的疾病可以誘發急性炎症，使腎功能衰竭患者容易受其他感染甚至心血管事件的影響。

Ø  研究人員於108年1月31日在網上發表的“美國腎臟病學會雜誌”上寫道，流感疫苗，流感季節保護措施（如戴口罩等）和加強透析室消毒可以幫助及保護慢性腎衰竭患者免受潛在致命的流感疾病的影響。

Ø  他們指出，這些疾病不成比例地影響到弱勢群體，如老年人和腎衰竭等慢性病患者。許多此類患者的免疫功能受損，因此疫苗對他們的效果可能較差。

Ø  這就是為什麼專家建議不僅針對高風險患者而且針對醫護人員，家庭成員和其他家庭聯繫人採取預防措施（如流感疫苗）的部分原因。

Ø  作者指出，類流感疾病可能是由多種病毒引起的，包括鼻病毒和腺病毒，但流感本身仍佔病例的10％到50％。

Ø  阿爾伯特吳博士是巴爾的摩約翰霍普金斯大學彭博公共衛生學院的內科醫生和衛生政策與管理教授，他說這項研究提醒人們，流感以外的許多呼吸道感染都是致命的。沒有參與這項研究的吳博士說，這些結果強調了基本感染控制的重要性。

Ø  Gilbertson(吉伯森)及其同事表示，他們的研究結果“建議對流感和相關病毒性呼吸系統疾病引起的感染的保護，監測和可能的治療，都可能會減少患有末期腎病的患者的死亡率。（以上文章來源：https：//bit.ly/2RWJBeB .J Am Soc Nephrol 2019, By Ankur Banerjee February  25, 2019）

Ø  根據以上報導，除了有禁忌症（如對疫苗過敏或急性感染期），我們還是要強烈建議腎友及家庭成員和其他家庭聯繫人應接受每年十月流感疫苗注射，另外，最近國內流感疫情略降，仍在流行期，近期日夜溫差大，特別提醒，務必落實勤洗手、有類流感症狀戴口罩及生病在家休息等措施，並應格外留意自身及親友健康，如有流感危險徵兆應儘速告知主治醫師，配合醫師指示服藥，以降低併發重症的風險。

         

資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供              

【透析週報264期】Ten Thoughts on the 2019 AF Treatment Guidelines（關於2019年心房顫動治療指南的十點思考）

Ø  美國心臟病學會和美國心臟協會發布了2014年心房顫動（AF）治療指南的重點更新，首先是一些一般性評論，然後是一些關於本文件細節文字。

Ø  以下就重點來説明：

1.     Aspirin Gone With Barely a Whisper(阿司匹林的角色幾乎悄無聲息)阿司匹林在低風險患者中的使用已經不建議使用。 對於心房顫動患者，其CHA2DS2VASc評分為男性1，女性2例者，作者説“可以考慮開口服抗凝劑以降低血栓栓塞性腦中風風險”，因為阿司匹林的使用已經深入人心。 不使用阿司匹林的明確聲明可以幫助臨床醫師的決定。

2.    澄清心臟瓣膜病

當美國食品和藥物管理局（FDA）批准直接作用口服抗凝劑（DOAC）或非維生素K口服抗凝劑（NOACs）時，它們僅指定用於非瓣膜性房顫患者。 意思是新藥不應該用於中度至重度風濕性二尖瓣狹窄或機械心臟瓣膜的患者，因為這些患者被排除在臨床試驗之外。

3.    左心耳封閉術

在FDA和醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）通過Watchman設備（波士頓科學公司）批准經皮左心耳閉合後。美國食品和藥物管理局將該設備限制在被認為適合長期使用Warfarin的患者，但具有尋找非藥物替代療法的適當理由。 CMS表示該裝置適用於適合短期華法林但被認為無法進行長期口服抗凝治療的患者。

此心臟左心耳封閉術為IIb類推薦。但目前為觀察性研究報導。好消息是加拿大領導的名為LAAOS-III的隨機對照試驗（RCT）將很快闡明這種附加外科手術。

4.    新的抗凝藥（ DOAC）優於華法林(傳統抗凝劑warfarin)

根據多個大型隨機對照試驗（RCT）和薈萃分析支持此建議。該指南中爭議最少的部分是新的抗血凝血藥（DOAC）優於華法林(warfarin)。

5.    減重更值得重視

一項隨機對照試驗顯示，超重或肥胖的心房顫動患者體重減輕是有效的，多項觀察性研究證實了這一結果。肥胖風險因素調整可減少房顫發作，提高房顫電生理治療成功率，並減少 AF的進展到更嚴重的情況。

6. Apixaban(一種新型抗凝血藥DOAC)在末期腎臟病患者中獲得使用認可

Ø  治療AF（心房顫動）於ESRD（末期腎臟病）的患者很難，因為這些患者中風的風險較高，口服抗凝治療的出血風險較高。隨機對照試驗又通常把ESRD（末期腎臟病）患者排除在外，近期對觀察性研究的大型薈萃分析得出結論，華法林治療與未使用華法林相比，並不會增加死亡率和中風/血栓栓塞的風險，但顯著增加了大出血的風險。

Ø  美國食品和藥物管理局最近批准Apixaban用於ESRD（末期腎臟病）透析患者。作者根據觀察性研究，收集25000合併AF（心房顫動）透析患者，比較使用華法林（warfarin）或Apixaban(DOAC)治療AF（心房顫動）。結果發現使用5毫克，每天兩次的Apixaban，不但大量出血風險較低，同時血栓栓塞和死亡風險也較低。

      

資料來源：新竹安慎診所洗腎室  林文雄醫師提供              

【透析週報263期】高劑量的鐵劑是安全且有效的

高劑量的鐵劑是安全且有效的

（High-Dose Iron Safe ，Effective in Hemodialysis Patients）

Ø  根據一項隨機對照試驗的建議，積極使用大劑量靜脈注射（IV）鐵可以減少透析患者治療貧血所需的紅細胞生成素（EPO）的量，而不會增加血管併發症或感染的風險。（Medscape Oct.26,2018）

Ø  倫敦大學的David Wheeler說“使用更高劑量的紅細胞生成素（EPO）會產生不良的安全性，包括血管通路血栓形成增加，心血管事件增加，癌症和復發性癌症風險增加，”以及在腎友週報第235期提到的，會增加高血壓、中風及血管栓塞等問題。這在2018年腎臟週的新聞發布會上說的。即便如此，直到現在仍值得關注的是，高劑量靜脈注射鐵會增加原本容易感染的透析人群的感染風險，正如過去的觀察研究所顯示的那樣，但此研究報告則有了不同的答案。

 

Ø  此隨機對照試驗收集了1093個透析病患，鐡蛋白小於400ug/L及運鐵飽合度小於30%，所有患者均接受不同劑量的紅細胞生成素（EPO），研究目標是血紅素為10 g / dL至12 g / dL。其中一組給予每個月達 400mg之鐵劑直至鐡蛋白超過700μg/ L或運鐵蛋白飽和達到至少40％，另一組則只有當鐵蛋白降至200 g / L以下或運鐵蛋白飽和度水平降至20％以下時給予低劑量的鐵。再比較兩組首次發生非致死性心肌梗塞，非致死性中風，因心臟衰竭而住院或任何原因造成的死亡。

Ø  經過1年，高劑量組的鐵累積劑量高於低劑量組（3.8 vs 1.8 g），高劑量組的每月鐵劑量中位數也較高（264 vs 145 mg），高劑量組血清鐵蛋白急劇增加，但穩定在約600μg/ L的平均值。相反，低劑量組血清鐵蛋白顯著降低，約為150至200μg/ L（P  <.001）。另外，在追蹤2.1年時，高劑量組紅細胞生成素每月的需要劑量比低劑量組低近20％（P <.01）。

Ø  在短期的追蹤結果發現，高劑量組的首次發生非致死性心肌梗塞，非致死性中風，因心臟衰竭而住院或任何原因造成的死亡的數值稍低於低劑量組（30.5％對32.7％），與研究者預期的結果是符合的。也就是說兩組之間的任何安全終點都沒有顯著差異。例如，血管通路血栓形成率在高劑量組和低劑量組中沒有顯著差異（約24％對21％），住院率（59％對59％），因感染住院次數或總感染數也沒有顯著差異（約30％對30％）。

Ø  當然，“無論這種方案在預防長期心血管結局和死亡率方面是否更安全，都需要進行更長更大的研究，”Wheeler承認。雖然尚未確定高劑量鐵方案比低劑量方案更安全，但是劑量越高，“我們使用的紅細胞生成素 EPO越少，並且在使用更少的EPO時，從長遠來看，我們可能會保護我們的患者患有與高劑量EPO相關的心血管風險，“他在最後的結論是這麼說的。

         

資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供               

【透析週報262期】運動與周邊動脈疾病

Ø  周邊動脈疾病的根本原因是下肢動脈阻塞導致血流受到限制，但是組織缺血後，影響了更下游的血管，肌肉及神經的變化。周邊動脈疾病的症狀，包含間歇性跛行及行走能力受限制的非典型腿部症狀。疾病的治療，除了直接增加血流的血管重建，包含血管腔內重建術及血管繞道手術，還有運動治療及抗血小板藥物治療。其中運動治療雖然不是直接增加血流，治療成效卻與血管重建術相當，我們可以從造成周邊動脈疾病下肢功能不良的原因，進一步理解運動治療為何可以改善周邊動脈疾病。

Ø  周邊動脈疾病患者的下肢功能降低，除了動脈阻塞減少供應組織血流量外，其潛在的機制還包含血管舒張功能異常及血管新生受損，骨骼肌肉細胞代謝改變以及組織發炎症。

 

Ø  簡述如下:

1.減少供應組織血流量:

這是周邊動脈疾病的起因，動脈阻塞導致血流受到限制。臨床上利用ABI測量，觀察主動脈到腳踝之間血流量的差異。不論是在休息靜時或是運動時測量ABI值，ABI值都可以預測未來是否需肢體血管重建和死亡。但是，某些研究卻顯示，ABI值與病患行走能力不一定有相關性。

2.血管舒張功能異常:

運動時，健康的血管內皮細胞會產生多種讓血管擴張的物質，包括一氧化氮(NO)，對血管好處多多，如抑制血小板，減少血管平滑肌增生，防止白血球粘附血管壁和促進血管新生。動脈會舒張以增加血流量，但是患有周邊動脈疾病，內皮血管內皮細胞功能異常，一氧化氮生物活性降低，阻礙血管擴張，不論是靜態或動態的動脈供血量均不足，加重周邊動脈疾病患者的臨床症狀。

3.異常血管新生及微循環血流量減少:

組織缺血時，人體的自然反應是血管新生。周邊動脈疾病的患者，如果沒有血管新生或是擴大側支循環，可能加劇肢體缺血症狀及功能障礙。血管新生的程序複雜，動物實驗已經發現許多種調節血管生成的因子，如包括血管內皮生長因子（VEGF），及基因調節因子包括microRNA。實驗發現，MicroRNA93的表現較低的動物，較易出現嚴重臨床症狀。在動物實驗中，刺激血管生成的療法，可增加骨骼肌灌注血流量並進一步恢復骨骼肌功能。

4.骨骼肌肉細胞代謝改變

Ø  反覆的缺血會引發骨骼肌結構改變和線粒體功能障礙。 電腦斷層(CT)研究發現周邊動脈疾病患者的小腿肌肉面積減少，而且，肌肉細胞的密度下降，但脂肪含量卻提高，進一步的檢驗肌肉切片，發現肌肉細胞死亡和第I型纖維含量減少，這些骨骼肌結構改變會限制肌肉功能。

Ø  粒腺體(Mitochodria)是「細胞的發電廠」，粒腺體如果無法正常運作，還會產生異常的廢棄物。周邊動脈疾病病患血中及肌肉中的「氧化磷酸化中間體」（包括acetylcarnitin, 醯基肉鹼，一種存於粒線體代謝脂肪的酶）均較一般人高，表示粒腺體代謝功能降低。在肌肉細胞中，雖然線粒體的數量較高，但是粒腺體內複合物的活性卻偏低，阻礙了ATP的產生，反而增強了「活性氧化物」的產生，也限制了細胞對氧的利用，產生的「活性氧化物」會降低「一氧化氮」的生物活性。

Ø  肌肉代謝的改變，也與營養攝取相關。周邊動脈疾病患者易出現「胰島素抗性」，而有「胰島素抗性」的人，未來罹患周邊動脈疾病的風險也較高。而無「胰島素抗性」的周邊動脈疾病患者，以PET(正子掃描)評估骨骼肌對葡萄糖的攝取發現，出現間歇性跛行的周邊動脈疾病患者，小腿肌肉有「胰島素抗性」。但「胰島素抗性」與周邊動脈疾病患者功能障礙的相關性需進一步研究。

5.全身和局部炎症

Ø  發炎參與動脈粥樣硬化的產生，也與周邊動脈疾病的肢體症狀相關。骨骼肌缺血可能導致局部發炎反應，改變肌肉代謝。血管發炎會內皮血管內皮細胞功能異常，，降低一氧化氮生物活性，阻礙血管擴張。發炎反應與周邊動脈疾病的行走能力降低有關。在前瞻性研究中，血中CRP較低的周邊動脈疾病患者，行走功能下降較少。

Ø  周邊動脈疾病患者接受運動治療，無法短時間增加血管流量，但可以引發骨骼肌及血管的「適應性變化」，包含內皮細胞相關的血管舒張改善及骨骼肌細胞內肉鹼的代謝改善，達到改善功能的目的。目前的研究建議，初始治療應採用「有監督者的運動治療計畫」以加強運動治療的效果，甚至可以與血管重建術的效果相同。另外，最新的ACCF / AHA臨床指引也建議除「有監督者的運動治療計畫」外，「居家運動」搭配有提高「遵從性」的措施，也可以增加患者步行距離。未來「mobile technology-based」，也就是使用隨身穿戴裝置作為「居家運動」的活動監測器，可能也可以擴大運動治療的使用範圍。

Ø  圖: 造成下肢功能不良的主因:

  

參考資料:

Pathophysiology of Intermittent Claudication in Peripheral Artery Disease. Hamburg NM1. Circ J. 2017 Feb 24;81(3):281-289. doi: 10.1253/circj.CJ-16-1286.

         資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供               

【透析週報261期】周邊動脈疾病的症狀：間歇性跛行(intermittent claudication)

Ø  周邊動脈疾病的症狀，最特別的是間歇性跛行。為什麼周邊動脈疾病會造成間歇性跛行呢?

Ø  主要是因為肌肉細胞出現「可恢復」的缺血現象，也就是短時間的缺血。我們人體各組織的血流量，是由全身系統的壓力(血壓)以及各組織的阻力所決定(公式: 流量=壓力/阻力)。在一般健康人，運動會造成周邊血管擴張，周邊血管阻力下降，以維持更「遠端」周邊血管的血壓。而周邊動脈疾病的患者運動時，因為血管管腔的阻塞，導致周邊血流量無法增加，但此時周邊血管的阻力已經因血管擴張而下降。結果，周邊血管擴張導致周邊組織容血量增加，但是運送到周邊的血量卻是固定的，最後導致運動時腳踝的血壓下降。血液無法運送到更遠端的周邊，也就無法應付周邊組織的高氧氣的需求量。臨床表現：當我們運動到不能走才停下來，如果是肌肉乳酸堆積引起，休息20分鐘可能會改善，但是患有周邊動脈疾病的患者，會需要更常的休息時間以及坐下休息。造成不適需跛行的部位，常常就是血管狹窄處。(例如股動脈或是膕動脈阻塞會造成小腿肚的不適)

Ø  間歇性跛行是周邊動脈疾病中較特殊的症狀，但不是唯一的症狀。因為血管出現阻塞，是漸進的變化，所以患者的感受到的症狀也大不相同。除了腳痛是比較不會被誤認的症狀，其他症狀不易被察覺。建議可以這樣開始詢問病患，你走路時，是否感覺不舒服? 例如較高位的主髂動脈(aortoiliac)病變，會造成髖部及臀部或大腿的不舒服，但也可能只是感覺無力。因周邊動脈缺血導致休息時的下肢疼痛，通常會從腳趾頭開始有症狀，把腳抬高時更不舒服(例如晚上躺平睡覺時)，如果腳處於比心臟低的位置 (例如將腳跨出床邊，懸吊著；站或坐)，會改善症狀。

Ø  周邊動脈疾病的患者感受到的症狀，不只是因為血液動力異常，包含肌肉結構及功能的異常。這類患者的肌肉切片會呈現type II fast twitch fiber 區域減少。這樣的病理變化常常與肌肉無力相關。因血管病變，患者也會出現去神經變化。所以當缺血程度越來越嚴重，患者會慢慢出現感覺異常(paresthesias)，下肢冰冷(coldness of the extremity)，肌肉無力或是腳踝關節僵硬。而原本只有間歇性跛行的患者，也因為血管、肌肉以及神經的異常，出現行走速度緩慢、步伐變小以及步態不穩(a slow walking speed, decreased step length and cadence, and impaired gait stability)。

Ø  會引發跛行的疾病很多，需要鑑別診斷的疾病包含脊椎管狹窄(spinal stenosis) 或是腰椎神經跟病變(lumbar radiculopathy)，稱為假性跛行(pseudoclaudication)。或者，同時患有PAD及spinal stenosis。表格一為假性跛行與間歇性跛行的比較。

Ø  患有周邊動脈疾病且出現間歇性跛行，也可以是一個預後指標。大約有70-80%有間歇性跛行的患者會穩定10年。但是其他的20-30%患者，就會惡化為無法行走的跛行(disabling claudication)，或下肢缺血需通血管(critical limb ischemia requiring revascularization)，甚至截肢 (amputation)。

Ø  了解間歇性跛行，可以幫助我們及早發現周邊動脈疾病。

   表格一.間歇性跛行與假性跛行的差異:

Ø  症狀描述	Ø  間歇性跛行 Ø  Intermittent claudication	Ø  假性跛行 Ø  Pseudoclaudication
Ø  症狀特徵	Ø  疼痛、緊繃、抽筋、重重的、易疲累的、燒灼感	Ø  疼痛、緊繃、抽筋、重重的、易疲累的、燒灼感 Ø  刺痛感、無力、笨拙
Ø  症狀部位	Ø  臀部 髖部 大腿 小腿 足部	Ø  臀部 髖部 大腿 小腿 足部
Ø  與運動相關性	Ø  運動可以引發症狀	Ø  運動不一定會引發症狀
Ø  造成跛行的距離	Ø  每次發生症狀部位相同	Ø  通常每次部位不一樣
Ø  站立會引發症狀	Ø  不會	Ø  會
Ø  緩解	Ø  停止行走及站立	Ø  坐下或是改變身體姿勢

Adapted from peripheral vascular disease,2nd ed.

          

參考資料: Peripheral Artery Disease: Current Insight Into the Disease and Its Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc. 2010;85(7):678-692

         資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供