【透析週報264期】Ten Thoughts on the 2019 AF Treatment Guidelines（關於2019年心房顫動治療指南的十點思考）

Ø  美國心臟病學會和美國心臟協會發布了2014年心房顫動（AF）治療指南的重點更新，首先是一些一般性評論，然後是一些關於本文件細節文字。

Ø  以下就重點來説明：

1.     Aspirin Gone With Barely a Whisper(阿司匹林的角色幾乎悄無聲息)阿司匹林在低風險患者中的使用已經不建議使用。 對於心房顫動患者，其CHA2DS2VASc評分為男性1，女性2例者，作者説“可以考慮開口服抗凝劑以降低血栓栓塞性腦中風風險”，因為阿司匹林的使用已經深入人心。 不使用阿司匹林的明確聲明可以幫助臨床醫師的決定。

2.    澄清心臟瓣膜病

當美國食品和藥物管理局（FDA）批准直接作用口服抗凝劑（DOAC）或非維生素K口服抗凝劑（NOACs）時，它們僅指定用於非瓣膜性房顫患者。 意思是新藥不應該用於中度至重度風濕性二尖瓣狹窄或機械心臟瓣膜的患者，因為這些患者被排除在臨床試驗之外。

3.    左心耳封閉術

在FDA和醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）通過Watchman設備（波士頓科學公司）批准經皮左心耳閉合後。美國食品和藥物管理局將該設備限制在被認為適合長期使用Warfarin的患者，但具有尋找非藥物替代療法的適當理由。 CMS表示該裝置適用於適合短期華法林但被認為無法進行長期口服抗凝治療的患者。

此心臟左心耳封閉術為IIb類推薦。但目前為觀察性研究報導。好消息是加拿大領導的名為LAAOS-III的隨機對照試驗（RCT）將很快闡明這種附加外科手術。

4.    新的抗凝藥（ DOAC）優於華法林(傳統抗凝劑warfarin)

根據多個大型隨機對照試驗（RCT）和薈萃分析支持此建議。該指南中爭議最少的部分是新的抗血凝血藥（DOAC）優於華法林(warfarin)。

5.    減重更值得重視

一項隨機對照試驗顯示，超重或肥胖的心房顫動患者體重減輕是有效的，多項觀察性研究證實了這一結果。肥胖風險因素調整可減少房顫發作，提高房顫電生理治療成功率，並減少 AF的進展到更嚴重的情況。

6. Apixaban(一種新型抗凝血藥DOAC)在末期腎臟病患者中獲得使用認可

Ø  治療AF（心房顫動）於ESRD（末期腎臟病）的患者很難，因為這些患者中風的風險較高，口服抗凝治療的出血風險較高。隨機對照試驗又通常把ESRD（末期腎臟病）患者排除在外，近期對觀察性研究的大型薈萃分析得出結論，華法林治療與未使用華法林相比，並不會增加死亡率和中風/血栓栓塞的風險，但顯著增加了大出血的風險。

Ø  美國食品和藥物管理局最近批准Apixaban用於ESRD（末期腎臟病）透析患者。作者根據觀察性研究，收集25000合併AF（心房顫動）透析患者，比較使用華法林（warfarin）或Apixaban(DOAC)治療AF（心房顫動）。結果發現使用5毫克，每天兩次的Apixaban，不但大量出血風險較低，同時血栓栓塞和死亡風險也較低。

      

資料來源：新竹安慎診所洗腎室  林文雄醫師提供