【透析週報】汞中毒(一)

Ø  水俁病（日語：水俣病），為公害病的一種，成因為汞中毒。1956年左右於熊本縣水俁市附近發生，經確認後依地得名。不久，於新潟縣發現的新公害病亦稱為水俁病。其區別為：前者稱熊本水俁病；後者則為第二水俁病或新潟水俁病。水俁病實際為有機水銀(汞)中毒。 

Ø  1932年新日本窒素肥料（窒素，即氮）於水俣工場生産氯乙烯與醋酸乙烯，其製程中需要使用含汞的催化劑。由於該工廠任意排放廢水，這些含汞的劇毒流入海中，被水中生物所食用，並轉成甲基汞氯（CH3HgCl）等有機汞化合物。當人類捕食海中生物後，甲基汞等有機汞化合物通過魚蝦進入人體，被腸胃吸收，侵害腦部和身體其他部分，造成生物累積。食用者手足麻痺，甚至步行困難、運動障礙、失智、聽力及言語障礙；重者例如痙攣、神經錯亂，最後死亡。這些患者發病起三個月內約有半數重症者死亡，懷孕婦女亦會將這種水銀中毒遺傳給胎中幼兒。

Ø  依中毒來源種類分為金屬汞中毒、無機汞中毒、有機汞中毒。

1.   金屬汞中毒：

A. 室溫下的汞以液態存在，且具有揮發性。

B.  金屬汞在腸胃道中難以被吸收，需要大量的食入才有可能產生中毒現象。

C.  急性中毒:(主要為吸人汞蒸氣所致)急性支氣管炎、肺炎、口腔炎、腸炎、發燒、意識混亂、呼吸困難、吞食元素汞一般沒有症狀，除非相當大量。

D.  慢性中毒: 主要影響中樞神經，有三項特別症狀(Triad):發抖、牙齦炎、及紅。Erethism(包括失眠、害羞、記憶衰退、情緒不穩、神經質、及食慾不振)其他有視力障礙晶體混濁，類似巴金森症狀，周邊神經病變。

2.   無機汞中毒：

A.  無機汞即是汞與非碳的物質化合而成，常見於工業製程當中，如：皮革工業的硝酸汞。

B.  無機汞進入人體後，雖然可以尿液及糞便排出，但部份的無機汞仍會堆積在腎臟中。

C.  急性中毒:主要是食入性中毒，病患會有局部腐蝕性，產生消化道出血、壞死、休克、甚至急性腎衰竭出現。急性吸入煙霧，會產生急性呼吸窘迫症候群及肺纖維化，缺氧而死亡。

D.   慢性中毒則類似元素汞慢性中毒。  

   

                          資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】心房顫動的腎友適合使用口服抗凝血劑(Warfarin)預防中風嗎？

心房顫動(Af，atrial fibrillation) 是透析腎友常見的心律不整，發生率比一般族群來得高，發生率也會隨著年紀及透析年限增加而升高；心房顫動常有發生栓塞的風險，中風就是心房顫動導致血栓常見的併發症，腎友合併有心房顫動發生中風的機會則是一般人的兩倍；口服抗凝血劑(Warfarin，中文藥名：可邁丁、脈化寧、歐服寧或可化凝等)經常使用在心房顫動的病人，作用是延長凝血時間、預防血栓形成，達到降低中風發生的目的，也會使用在肺栓塞、深部靜脈栓塞或是置換金屬心臟瓣膜(需終身服用)的病患，最大副作用就是出血，包括腸胃道出血、出血性腦中風。

尿毒導致血小板功能不佳、透析過程使用肝素(heparin)等緣故，使得透析腎友出血的機會遠高於一般人，對於合併有心房顫動的腎友是否適合使用口服抗凝血劑來預防中風呢？今年9月份由美國、韓國合作發表在國際期刊(Stroke)的一篇研究結果也許可以供大家參考，首先是減少、預防(梗塞性)中風發生的部分，有使用和沒使用口服抗凝血劑兩組之間並沒有差異，代表腎友使用口服抗凝血劑並沒有降低心房顫動所導致梗塞性中風的發生率；再來看看出血性腦中風發生的風險，有使用抗凝血劑的腎友發生率遠遠高過於沒有使用抗凝血劑的腎友，尤其是在年紀超過65歲、男性、合併有高血壓、過去有中風/出血病史、肝功能異常、飲酒習慣、使用抗血小板藥/非類固醇類止痛藥等高風險族群，使用抗凝血劑後發生出血性腦中風的機率更高；結論是透析腎友若要使用口服抗凝血劑必須非常小心、謹慎。

Ø  口服抗凝血劑用在一般(非透析)族群合併有心房顫動，確實可以達到預防血栓形成、降低梗塞性腦中風發生的機率，若就這篇研究來說，腎友使用口服凝血劑非但不能預防梗塞性腦中風的發生，反而大大增加出血性腦中風的風險；臨床上也會有腎友因為廔管經常阻塞而使用口服抗凝血劑，希望能達到減少廔管阻塞發生的頻率，然而過去研究中並無法證實口服抗凝血劑對於改善廔管阻塞會有所幫助，個人認為為了廔管阻塞而使用口服抗凝血劑，不見得能改善廔管經常阻塞的情形，反而增加了出血的風險。最後，建議腎友若是有需求要使用口服抗凝血劑，還是先跟醫師討論、評估利弊得失再作決定

          資料來源： 安慎診所洗腎室     惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供                       

【透析週報】水分過多(fluid overload)與發炎(inflammation)

Ø  繼上週腎友週報談過水分過多對死亡率的影響，這一週我們來看看水分與發炎之間的相關性。對透析腎友來說，水分過多與血壓高低、心臟病變、死亡率都有明顯影響，而發炎則是與腎友諸多合併症(包括營養不良、貧血、血管鈣化、心血管疾病等等)、甚至於死亡率都有相關；過去的小型研究發現，腎友體內水分異常會與發炎的情況互相影響，水分過多會導致發炎、發炎也會引起水分過多，如果水分過多與發炎同時存在對腎友的影響又是如何呢？

  

	圖片出處: http://www.ptt01.cc/post_8948

 

Ø  跟各位分享一篇刊登在今年5月份國際期刊(Kidney international)的文章，這篇研究主要是探討腎友體內水分多寡對死亡率的影響以及水分過多同時合併發炎對腎友的影響，得到以下結論，首先，不管透析前或是透析後，只要水分過多，死亡風險就會增加，水分過多程度越嚴重，死亡風險增加越顯著；水分偏少的情況在透析前後又有不同的影響，透析前水分偏少死亡風險一樣會增加，主要是因為透析前水分明顯不足容易引起透析過程中的種種不適，尤其是透析中低血壓，導致各個器官血流不足、造成不適症狀，但透析後水分偏少則是有好處的、能降低26%的死亡風險(HR: 0.74, 95% CI: 0.62 – 0.90)；再者，研究顯示水分過多的族群常合併有較高的發炎指數，作者認為水分過多可以視為發炎的危險因子之一；最後，發炎與水分過多對於死亡風險的影響是有加乘效果的，當兩者同時存在時，死亡風險會顯著增加，若是不改善、持續處在水分過多又發炎的狀態，死亡風險會上升得更加明顯。

Ø 

圖片出處: http://www.hksports.net/hkpe/sports_nutrition/sports_nutrition.htm

由此可知，不管是水分的異常或是發炎的問題，對於死亡率都有不好的影響，兩者相較之下，水分異常的臨床表現通常是比較顯而易見的，而且只要藉由改變生活型態、調整飲食習慣就可以達到一定程度的改善；相對來說，發炎的部分是比較難自我察覺、也比較不易藉由一般檢驗就能發現異常，但腎友如果能把握洗得乾淨(規律透析、優質透析用水、適當人工腎臟)、營養充足、適當運動、減少感染發生(手部清潔、透析管路照護、傷口照護、疫苗施打)等原則，一樣可以降低身體發炎的機會，近而降低死亡風險、延長壽命。

資料來源： 安慎診所洗腎室  惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供                        

【透析週報】長期水分過多(fluid overload)對腎友的影響

Ø  水分控制，對於腎友而言是一個每天都需要面對的議題，水分控制恰當與否，與腎友的日常生活品質、血壓高低、心血管病變、甚至死亡率都息息相關，更會直接影響透析治療過程的變化、透析處方的調整；對於透析治療而言，因為缺乏直接、客觀的檢驗工具，如何精準算出腎友體內水分多寡一直以來都是一個難題。

Ø  國際期刊(Journal of the American Society of Nephrology, JASN)在今年8月份刊登了一篇關於腎友水分過多(fluid overload)與死亡風險的跨國研究報告，這份研究報告利用機器(body composition monitor, BCM)去測量腎友體內水分多寡，涵蓋了近40000名腎友、追蹤超過一年的時間，藉此來分析長時間水分過多對於腎友死亡風險的影響；結果顯示，初次檢測水份過多的腎友，死亡率風險高過水份正常的腎友，而水分過多合併透析前收縮壓偏低(<130mmHg)及收縮壓偏高(>160mmHg)的族群，死亡風險更加顯著；超過一年的追蹤檢測

後發現，長時間水分過多的腎友，對於死亡風險的影響遠遠高過初次檢測水份過多的腎友，將透析前收縮壓這個因素再加上後，長期水分過多加上透析前收縮壓偏低(<130mmHg)對死亡風險更加顯著；因而得出一個結論，長期水分過多是腎友死亡率增加的重要危險因子。

Ø  目前雖然缺乏精確、客觀的檢測工具來評估腎友實際的水份狀況，還是可以藉由兩次透析間的體重變化、血壓變化、胸部X光檢查(包括心胸比)及理學檢查(呼吸情況、水腫程度)，來評估腎友的水份情況、調整透析處方，真正重要的還是得靠腎友控制水份飲食(少鹽)、居家監測血壓、規則透析，才能達到適當控制水份、減少併發症、降低死亡風險。

   

                  資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供  

【透析週報】尿酸數值高低對腎友的意義

Ø  尿酸(Uric acid)，在生理上是嘌呤(purine)代謝後的終產物，70%是由腎臟排出；尿酸值，則是臨床上運用來診斷痛風、評估用藥與否的指標。過去研究顯示，在一般族群中，尿酸偏高與心血管疾病的發生率、整體死亡率是有相關性，而尿酸既是造成腎功能異常的可能原因之一、也是腎功能惡化的危險因子；雖然隨著腎功能變差、腎臟排出尿酸能力下降，尿酸值會隨著上升，但因尿酸合成減少、經腸道排出增加，使得尿酸上升的幅度會略為減緩。既然慢性腎病變的病人會有尿酸偏高的問題，對於慢性腎病變及已接受透析的腎友是否一樣會有影響死亡率的效應呢？

圖片來源: pharhsuan0408.pixnet.net/blog/post/292916407-%E3%80%90%E8%97%A5%E5%B8%AB%E7%91%84%E3%80%91%E9%99%A4%E5%A4%95%E6%80%8E%E9%BA%BC%E5%90%83%E6%89%8D%E5%81%A5%E5%BA%B7%EF%BC%9F%E5%88%A5%E8%AE%93%E7%97%9B%E9%A2%A8%E4%BE%86%E6%8B%9C

Ø  根據國際腎臟科期刊(Nephrology Dialysis Transplant)2017年10月刊登的一篇回顧性文章發現，尿酸對於透析腎友所扮演的角色是異於一般族群；尿酸值與營養狀態好壞是有相關的，高尿酸(>8.0mg/dl)相對應的是比較好的營養狀態，兩者之間最大的連結是食物，嘌呤含量高的食物常常也是高蛋白質的食物，營養較好的腎友攝取較多高蛋白質食物，同時也增加了嘌呤的攝取，尿酸值也跟著上升，因此也許可以將尿酸值當成另一個營養指標；另一個結論，尿酸值高低與死亡率的相關性在透析腎友與一般族群是相反的，對腎友來說，尿酸高(>8.0mg/dl)並沒有提高死亡率的風險，反而尿酸低(<5.0mg/dl)增加了死亡的風險，尤其是營養狀態較差的腎友更加顯著，不過文章中也提醒，使用降尿酸藥物導致的尿酸低，

 而蛋白質攝取足夠、營養狀態佳的腎友，死亡風險並不會因此而增加，這也顯示出攝取足夠蛋白質、維持好的營養狀態的重要性。另一個腎友比較關心的重點是尿酸高到底要不要治療？文章中也指出，目前並無證據顯示，對無症狀的高尿酸病人(不論是一般族群或透析腎友)給予降尿酸藥物治療是有好處、有必要的。

Ø  總結來說，對於腎友而言，尿酸值也許可以當作另一個營養指標；尿酸高並不是一個不好的指標，對於降低死亡率反而是有利的；至於尿酸高但沒有關節痛該不該治療，我想還是應該依據個別的情況與醫師討論，再決定是否要投予藥物。最後，還是提醒一下，營養很重要、營養很重要、營養很重要。

               

           資料來源： 安慎診所洗腎室  惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供 

【透析週報】腎友血壓控制的目標值

Ø  對普羅大眾來說，血壓控制恰當與否，直接影響到心血管疾病(包括猝死、心肌梗塞、心臟瓣膜病變、心衰竭)及腦中風的發生率高低，甚至對整體死亡率都有直接的影響；對慢性腎病變、長期透析腎友來說，高血壓是一個經常面臨的問題，而長期透析的腎友心血管疾病發生率又比一般人來得高，心血管疾病也高居腎友死亡原因第一位，因此血壓控制恰當對於腎功能異常的病人可以說是非常重要。

Ø  血壓要控制在什麼範圍才叫做適當，一直都是腎友關注的焦點，而腎友血壓變化相對複雜，尤其是尿毒毒素對心血管的影響、水分控制及透析治療對血壓的影響等因素；過去針對血壓控制目標的研究何其多，多數研究都將長期透析的腎友排除在外，所以要訂出適合腎友的血壓控制目標確實不易。

Ø  2017年10月份腎臟科知名期刊(Kidney international)刊登了一篇關於腎友血壓控制目標的文獻回顧文章(review article)，文章中首先提到對腎友高血壓的診斷、治療，在家血壓記錄優於透析過程血壓記錄，最大好處就是排除白袍症候群(假高血壓)、假正常/低血壓，診斷出真正的高血壓，同時可以真實反應血壓變化；第二點，透析前(或透析後)稍高血壓比正常或偏低血壓來得有益處，跨國的透析統計(the DOPPS)更發現透析前收縮壓介於130~160毫米汞柱的死亡率最低；第三點，使用降血壓藥物控制血壓是有益無害的。最後，針對腎友的血壓控制目標作出了建議，整理成表格供腎友參考。

居家	每天記錄兩次，早上服藥前及晚上用餐前 收縮壓目標：120~135毫米汞柱 舒張壓目標：60~80毫米汞柱
非透析日 (醫療院所量測)	收縮壓目標：小於140毫米汞柱 舒張壓目標：60~80毫米汞柱
透析前	收縮壓目標：130~159毫米汞柱 舒張壓目標：60~99毫米汞柱
透析後	收縮壓目標：120~139毫米汞柱 舒張壓目標：70~89毫米汞柱
節錄自Kidney International (2017) 92, 816 – 823

Ø  總之，腎友適當的控制血壓比起一般族群更加重要，雖然有建議血壓目標值可供參考，但是影響血壓變化的因素多，所以要控制好血壓，還是應該要因人而異，依據個別情況調整透析處方、用藥；然而適度控制水分(鹽分)攝取、規則透析、規則用藥，搭配規律運動、適時監測居家血壓，才能將血壓控制適當、降低心血管疾病風險。

   

                     資料來源：安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供

【透析週報】腎功能不佳之免疫球蛋白A (IgAN)腎炎患者,妊娠會加速腎臟病的惡化

Ø  免疫球蛋白A腎病（IgAN）是全球最常見的原發性腎絲球性腎炎, 因IgAN發生率高峰在育齡期 ,所以女性IgAN患者常需面對懷孕這個課題. 在懷孕期間及分娩後,患者常需面對的問題包括: 腎臟疾病是否會快速惡化及胎兒和母親是否會有併發症的發生. 為了評估 懷孕IgAN 患者其腎臟疾病的長期預後, 國際知名期刊Am J Kidney Dis.於2017年7月刊登了中國學者蘇小樂醫師及其團隊所做的研究, 這份研究總共收集的413位免疫球蛋白A腎病（IgAN）的18~40歲的女性患者, 將這些患者分成有懷孕及沒有懷孕兩組,去追蹤統計懷孕是否會加速腎功能的惡化及是否會增加胎兒和母親併發症的發生.

Ø  結果顯示， 慢性腎臟病 1~2級 (CKD stage 1~2)的免疫球蛋白A腎病（IgAN）於懷孕期間並沒有增加腎臟疾病進展的風險;但是對於慢性腎臟病 3~4級 (CKD stage 3~4)的免疫球蛋白A腎病（IgAN）其懷孕期間會明顯加速腎臟疾病進展的風險(為一般情況的五倍), 而且胎兒流失的風險也相對較高度(僅有55%的胎兒會存活). 而懷孕初期孕婦的蛋白尿情況為一強烈的危險因子.

★這份研究總共收集的413位免疫球蛋白A腎病（IgAN）的18~40歲的女性患者, 將這些患者分成有懷孕 (104人)及沒有懷孕(309人)兩組

★這413位免疫球蛋白A腎病（IgAN）的18~40歲的女性患者, 依照慢性腎臟病CKD 分成3組 (stage 1 ,2, 3~4)

Ø  慢性腎臟病 3~4級 (CKD stage 3~4)的免疫球蛋白A腎病（IgAN）懷孕期間會明顯加速腎臟疾病進展的風險(為一般情況的五倍)

Ø  慢性腎臟病 3~4級 (CKD stage 3~4)的免疫球蛋白A腎病（IgAN）懷孕期間會明顯加速腎臟疾病進展的風險,每年腎功能下降的速度也較其他組快速.

                         資料來源： 安慎診所洗腎室   惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】新一代的全口服抗Ｃ肝病毒藥物（DAAs, Direct Acting Antiviral agents）可有效根除洗腎病患的C型肝炎感染

Ø  C型肝炎病毒感染在血液透析治療患者中是很常見的疾病，感染C型肝炎後約有七至八成的人會變成慢性Ｃ型肝炎，這些患者經過二、三十年後，有二至三成的人會演變成肝硬化，其中每年約有百分之五的人會併發肝癌。以前洗腎病患若要接受傳統的C型肝炎治療 (干擾素+ Ribavirin)，常需面對治療過程中藥物所造成的副作用(干擾素常見的副作用包括：類似重感冒的症狀：通常會出現發燒、畏寒、疲倦、肌肉酸痛、頭痛、食慾不振等似重感冒的不適症狀)(Ribavirin 在洗腎病患則容易造成嚴重貧血的副作用)。

Ø  全口服抗Ｃ肝病毒藥物（DAAs, Direct Acting Antiviral agents）C型肝炎新藥可以全口服不需打針、副作用極低，療程也縮短至12-24週，更重要的是治癒率超過9成，且有部分臨床試驗顯示治癒率逼近百分之百，但這類的C型肝炎新藥是否也適用用於洗腎病換患? 藥物的副作用是否跟一般人一樣輕微? 這些我們需了解的部份。

Ø  最近一期的國際腎臟科知名期刊Am J Kidney Dis.給我們解答了，Francesca Romana Ponziani 這位義大利學者及其團隊總共收集了10位罹患Ｃ型肝炎的洗腎病患 (其中7位患者已有肝硬化,另外3位為曾經接受干擾素治療失敗)， 經過12~24週的新一代全口服抗Ｃ肝病毒藥物的治療後，所有病患血中的C型肝炎病毒完全被清除(治癒率100%)，治療過程中僅發生非常輕微的副作用 (包括: 疲倦及輕微貧血)，而且沒有人因為藥物的副作用而中斷治療。

Ø  由此篇研究可知，全口服抗Ｃ肝病毒藥物用於洗腎病患同樣有效，今年健保署開放了Ｃ型肝炎患者接受全口服藥的健保給付，但因目前經費有限，2017年申請給付之名額以8,000人為限，安慎診所的肝膽科門診也有加入這項Ｃ型肝炎治療計畫，若Ｃ肝腎友有被告知建議加入此計畫者一定要積極參與以根除Ｃ型肝炎。

資料來源： 安慎診所洗腎室 

惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供    

【透析週報】透析病患胸部X光的心臟/胸廓比(心胸比, CT ratio)與 死亡率及心血管疾病發生率有密切相關性

Ø  安慎診所的心血管季活動已於這個月正式開跑囉，評分的標準除了水份的控制以外，另外一個我們注重的目標為胸部X光的心臟/胸廓比是否有達標，腎友或許會覺得胸部X光的心臟/胸廓比真的有那麼重要嗎?就讓小劉醫師來跟大家作說明。

Ø  2017年6年在國際知名的腎臟科期刊Am J Kidney Dis日本學者Ryusuke Yotsueda發表一份最新的臨床研究，這個研究總共收集了3436位日本的血液透析病患，並且依照胸部X光的心臟/胸廓比將病患分成4組(Q1,2,3,4),Q1為心臟/胸廓比最小(男性 < 46% ; 女性 < 48.3%)的那一組，經過4年的研究分析發現心臟/胸廓比最小的Q1組其心血管疾病的發生率與總死亡率比其他組都來得低，也就是說心臟/胸廓比控制的好確實可以降低腎友的心血管疾病的發生，降低腎友死亡的風險。

Ø  心血管疾病一直是洗腎腎友的最主要死因，其發生的機率為一般人的10~20倍左右，良好的水份控制與較小的心臟/胸廓比確實可以降低死亡率及心血管疾病的風險，各位腎友大家一起努力吧。

日本學者依心胸比將腎友分成四組，Q1的心胸比最小，其次是Q2,Q3,Q4(最大)

心臟/胸廓比最小的Q1組其心血管疾病的發生率與總死亡率比其他組都來得低，存活率也最高。心臟/胸廓比越大，其發生心血管疾病的風險與總死亡率也越高。

資料來源： 安慎診所洗腎室                  惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供    

【透析週報】流感及肺炎高峰期將至, 請務必提早施打流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗

 流感及肺炎高峰期將至, 請務必提早施打流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗

Ø  根據衛生福利部最新統計105年國人10大死因 , 依死亡率排序，依序為(1)惡性腫瘤(癌症)(2)心臟疾病(3)肺炎(4)腦血管疾病(5)糖尿病(6)事故傷害(7)慢性下呼吸道疾病(8)高血壓性疾病(9)腎炎、腎病症候群及腎病變(10)慢性肝病及肝硬化。與上年相較，最大的差異在於肺炎已取代腦血管疾病成為10大死因第3名.

Ø  若分析65歲以上老年人口,更可以發現肺炎造成死亡的發生率更是逐年攀升, 根據統計去年光台北市就有1200人死於肺炎, 而且90%以上都是65歲以上老人. 所以台北市長柯文哲就宣布 對於65歲以上台北市民實施免費接種肺炎鏈球菌疫苗的政策, 甚至還邀請她的父母拍廣告。

Ø  在健康狀況下，肺炎鏈球菌僅會潛伏在鼻咽腔中，暫時不會對身體造成影響，但若不慎感冒或罹患流感，咽喉黏膜容易受到破壞，同時當免疫力一下降，肺炎鏈球菌便有機會由呼吸道黏膜入侵體內，引發二度細菌性感染，並隨著血液到達發病的器官，隨之引發肺炎、腦膜炎、敗血症等嚴重併發症。

Ø  千萬不可小看肺炎鏈球菌的嚴重性。尤其是免疫力較差的腎臟病患，若受到肺炎鏈球菌感染而併發侵襲性疾病，住院天數較一般人高出4-6倍 ,死亡率更高達60~80 %

Ø  三步遠離肺炎鏈球菌感染

1. 控制慢性疾病的變化：由於許多腎友易伴有其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，建議腎友應遵醫囑控制自身的慢性疾病，按時定量服藥及回診。

2. 適度運動與健康飲食：運動能增加免疫力，讓病菌較不易入侵人體；飲食方面，則建議適度攝取蛋白質。

3. 施打疫苗：預防肺炎鏈球菌的感染，除日常保健外，也可採取施打疫苗來預防。

  資料來源： 安慎診所洗腎室   惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供         

【透析週報】評估慢性腎臟病者的身體體液狀態和身體功能

每年10-12月是本院洗腎室心血管季的活動，強調水分與血壓的控制，這兩項與洗腎患者的死亡率息息相關。上週討論的議題是藉由生物阻抗分析儀方法來評估體液（水分）過多的問題，這週是另外一篇關於身體體液狀態和身體功能相關性。

這是刊登在知名醫學網站medscape 106/11/28的一篇文章，作者是藉由高雄醫學大學幾位學者106年10月發表的研究報告（Association of Fluid Status and Body Composition with Physical Function in Patients with Chronic Kidney Disease）來說明末期腎臟病水分滯留的另一種可參考的檢測方式，內容簡述如下：

許多末期腎臟病患者，已習慣處在過量的身體體液（水分過多）狀態，儘管在洗腎期間可採取積極的方式脫水，還是有患者體重增加過多的情形，相對增加了罹病率和死亡率，且患者通常不知道在下一次洗腎前身體已承擔了過多的水分，常用於評估水分過多的方法，如洗前體重或下肢水腫等，有時不精確甚至困難評估，反而增加病患的疑慮而降低了控制體重的動機（也就是患者常常覺得已經努力控制了，為什麼還是那麼重？），高雄醫學大學的研究人員分析了有關於身體體液組成的方式，以幫助患者（及照護者）採取積極主動的措施來防止水分累積。

過去有文獻研究報導強調，當體重增加時，患者的身體功能會變差，學者認為二者是有相關的。 高雄醫學大學的研究人員收集了慢性腎臟病第一期至第五期的172名患者，進行了為期8個月的橫斷面研究。該研究將患者分為三個運動組：手握力測試(handgrip test)，30秒座椅測試(30-second chair-stand test)及2分鐘步伐測試（2-minute step test）。 簡單的解釋如下：

1.     手握力測試：使用測力計測量上肢的強度（上肢肌肉耐力）

              

2.     30秒鐘的座椅測試：30秒內可以從座位重複站立的次數; 衡量下肢力量（下肢肌肉耐力）

3.     2分鐘步伐測試：測量髕骨和髂嵴之間可以反覆升高膝蓋的次數; 心肺耐力測量（心肺耐力）

以上這三個運動組用Bioimpedance spectroscopy (BIS,生物阻抗分析儀)測量身體水分組成的狀態。

結果

經過完整的世代分析：較後期慢性腎臟病的患者的手握力度越來越小，2分鐘步伐測試越來越少。 在個別分析中，手握力與性別，年齡和其他生物化學參數調整後的體液組成量呈負相關（Pearson係數-0.39; P <0.001）（也就是身體水分越多，手握力就越差）。 雖然在30秒鐘座椅試驗中進行的動作次數與身體組成的數量成反比，但是根據年齡，性別和其他生物化學值進行調整時，發現沒有統計學意義。 同樣地，2分鐘步伐測試顯示與體液組成沒有顯著相關性。

觀點與結論：

雖然目前的研究，沒有顯示肌肉力量下降與體液積聚量增加之間的因果關係，但這兩個事件之間的相關性是值得注意的。手握力測試是一種容易，快速和精確的機制，通過該機制可以評估體液組成。雖然研究有局限性，包括單一中心，非隨機調查，但也提高了對透析患者進行手柄測試的可能性。經由這樣的教育活動，可能會讓患者實際監測其洗腎期間身體體液的累積，並對其飲食進行必要的修正，以避免在下一次透析之前水分增加過多。當然，這一發現需要進一步研究，但目前的研究手握力測試（或至少是物理功能測試）可能可作爲評估身體體液狀態的一個良好和可行的步驟。

                         資料來源：安慎診所洗腎室  林文雄醫師 提供