【透析週報】慢性腎臟病骨病變

上週有腎友跌倒結果大腿股骨骨折，除了呼籲腎友避免跌倒之外，也跟腎友聊一下慢性腎臟病骨病變。

慢性腎臟病骨病變 ( chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD ) 是慢性腎臟病的重要併發症之一，會增加罹病率和死亡率。研究指出，從100位透析患者的骨切片去分析，就算副甲狀腺激素正常的患者也有高達88%有骨頭周轉性問題，所以要配合其他因子鈣、磷、或鹼性磷酸酶( alkaline phosphate) 等數值做綜合判斷。但副甲狀腺激素仍是一個CKD-MBD重要的臨床指標。

2003年美國腎臟基金會( National Kidney Foundation) 發表K/DOQI 準則，建議透析患者副甲狀腺激素控制在150至300 pg/ml，但是2004年加州大學利用北加州透析中心共40538位患者研究18個月，發現副甲狀腺激素在600 pg/ml 以上才會增加死亡率，因此國際腎臟病學會( International Society Nephrology) 在2009年的KDIGO 準則，將副甲狀腺激素的標準放寬為正常人的2至9倍，約為100至600 pg/ml。

對於透析患者而言，因為使用鋁片、含鈣的磷結合劑、維他命D3、或使用高鈣(3.5meq/L) 透析藥水，會抑制副甲狀腺激素，造成副甲狀腺低下，此時骨頭進入低週轉性骨病變，容易骨折且高血鈣的發生，促成血管鈣化以及心血管疾病，這是慢性腎臟病患最大的死亡風險。此外低週轉性骨病變和老年、糖尿病、營養不良都有相關。

根據2003年K/DOQI 建議鈣控制在8.5至9.5 mg/dl，磷控制在3.5至5.5 mg/dl，但是2009年DOPPs( The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) 一個橫跨歐美日的多中心、跨人種的流行病學研究發現，鈣介於9.5至10.0 mg/dl，雖會增加心血管死亡率，但沒有統計學上顯著的意義，而磷跟死亡風險相關性比較大，磷5.0以上就會增加死亡率；所以2009年KDIGO 鈣放寬到10，而磷要求低於5。

總之，要減少慢性腎臟病骨病變，必須嚴格控制副甲狀腺激素到正常人的2至9倍，約為100至600 pg/ml。鈣控制在8.5至10.0 mg/dl，磷控制在3.5至5.0mg/dl。                   

 資料來源：竹東安慎洗腎室  盧天成醫師