【透析週報288期】心房顫動(af)病人接受經皮冠狀動脈介入性治療(PCI)後的藥物治療 ----應用在慢性腎臟病或透析病人的考量

Ø  關鍵字：傳統口服抗凝血劑(VKA, Warfarin)，新一代的口服抗凝血劑(NOAC, non-VKA oral anti-coagulant或稱DOAC, direct oral anti-coagulant)，P2Y12抑制劑(目前台灣臨床上常用Clopidogrel與Ticagrelor)，雙重抗血小板藥物(Dual Antiplatelet Therapy，DAPT，併用阿司匹靈(aspirin)與一種P2Y12抑制劑)

Ø  2019/6/19 JAMA Cardiology刊出一篇包含4個大型隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)總病人數達10026人的統合分析報告，探討心房顫動(af, atrial fibrillation)併冠狀動脈疾病病人因急性冠心症或接受經皮冠狀動脈介入性治療(PCI，即常聽到的氣球擴張術(PTCA)以及支架置放術(Stent)等處置)後較適當的藥物治療選擇。該報告結論：相較於使用傳統口服抗凝血劑(VKA, Warfarin)加上雙重抗血小板藥物(Dual Antiplatelet Therapy，DAPT)的用藥組合，使用NOAC加上P2Y12抑制劑併發出血的風險明顯減少。這種不包含阿司匹靈(aspirin)的NOAC + P2Y12抑制劑的組合不但比包含阿司匹靈的組合(即VKA + DAPT或NOAC + DAPT)有較低的出血風險，也同樣能達到降低主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events (MACE))的治療效果，並且主張應該避免使用VKA + DAPT這類藥物組合。

Ø  慢性腎臟病(CKD)病人併發出血、血栓栓塞、心血管合併症、心房顫動的風險較常人來得高，而且風險隨著腎功能衰退而上升，特別是透析患者，因此當考慮用抗凝血劑或抗血小板藥物來治療和預防血栓栓塞時，藥物療效與伴隨的出血風險兩者必須權衡。林世杰醫師曾分別在腎友週報197期及274期介紹『心房顫動的腎友適合使用口服抗凝血劑(Warfarin)預防中風嗎？』及『新一代口服抗凝血劑DOAC』，點出(1)若沒有絕對必需使用傳統口服抗凝血劑(VKA, Warfarin)的條件，則不建議透析患者使用此藥，(2)對透析患者而言，新一代的4種口服抗凝血劑(DOAC)當中，Apixaban也許是一個比較好的選擇。

Ø  不同於歐洲與加拿大，美國FDA核准Apixaban用於CKD第5期及透析病人(見下圖，出自AJKD November 2018)，雖然台灣尚未與美國FDA同步，鑑於上述統合分析報告認為不包含阿司匹靈的NOAC + P2Y12抑制劑的藥物組合比包含阿司匹靈的藥物組合(即VKA + DAPT或NOAC + DAPT)具有較低的出血風險及相同的治療效果，所以若患有心房顫動的CKD或透析病人因急性冠心症必須接受經皮冠狀動脈介入性治療時，Apixaban + P2Y12抑制劑應該是較好的治療選擇。

      

               

              資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師   

【透析週報287期】常吃甜食及含糖飲料，真「傷腦筋」

Ø  過多甜食及含糖飲料有害健康早已不是新聞，長期對於心血管、肝臟、腎臟的傷害也常被提及，可是消費者仍趨之若鶩。過量糖份其實也會影響孩童與大人的大腦，更重要的是造成的傷害無法回復。

Ø  2009年一份研究顯示：追蹤17415名1970年出生的英國寶寶，每天都吃甜食的孩子在34歲時成為暴力犯的機率是其他人的三倍，經過控制多個變項之後，結果依然不變 (British J Psychiatry, 2009) 。2013年以2929名五歲孩童的研究發現：每天喝越多汽水的孩童，越容易出現諸如攻擊行為、注意力問題和退縮行為等行為問題(J Pediatr 2013)。其他研究也發現青少年吃過多甜食與行為問題之間的相關性，但是若要以人類大腦進一步剖析因果關係其實相當困難，因此動物實驗的開展及結果就非常重要。

Ø  在小鼠及大鼠的行為觀察實驗發現，長期餵食含糖飲料對幼鼠腦部造成的傷害會導致長大成成鼠時的攻擊行為，也會對依賴hippocampus(海馬迴)運作的記憶功能造成長遠的負面影響。更深入的以免疫生化、病理切片和分子生物學的大腦組織研究證實：動物的海馬迴出現發炎反應、DNA受損及細胞增生減少，除了海馬迴受到傷害，非常重要的prefrontal cortex(前額葉皮質區)也出現功能異常，這些傷害造成大腦學習、記憶、空間和認知功能缺損，並導致成鼠的行為異常。

Ø  大腦是人體最精密複雜的器官，簡單講：海馬迴(hippocampus)在四、五歲時發育完成，與記憶、學習、空間能力和恐懼制約有關；負責理性思考及控制情緒的前額葉皮質區(prefrontal cortex)的發育在17歲左右達到高峰。所以若孩童在成長過程中攝取過多甜食與含糖飲料將對腦部發育造成不良影響，導致日後的記憶學習能力變差與行為異常。

Ø  最後提醒一下，已發育完成的成人大腦是否就不受甜食影響呢？研究顯示吃過多甜品與含糖飲料長期會對心理健康造成不良影響(Nature/Scientific reports 2017)，那麼改喝代糖飲料是否就比較安全呢？答案令人失望，飲用代糖飲料有更高的腦中風和失智的風險(Stroke 2017)(Stroke 2019)。

      

            

  資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師

【透析週報286期】無法控制的惡性循環

『無法控制【吃】』是包括第二型糖尿病及肥胖等等代謝問題無法改善的重要原因，它可能肇因於基因缺陷如小胖威利症，也有可能是後天的因素造成，在這議題中，大腦調控食慾的機制就顯得格外有趣和重要，『科學人』雜誌曾有一篇科普文章簡單介紹上述調控機制，各位不妨上網參閱該篇文章，網址如下：https://www.facebook.com/ylib.sa/photos/a.160599623989943.32484.158838894166016/1164284416954787/?type=3&theater在此借用該文貼圖並用紅色圓圈圈出重點

 

Ø  以下介紹的內容與上圖右上角紅色圓圈圈出的「過度進食---富含脂肪與糖份的食物」有關。

  

Ø  刊登在2019/6/28 Science期刊的動物實驗指出：當正常體重的老鼠被高糖/高脂食物養胖之後，大腦lateral hypothalamus(外側下視丘)原本對食慾踩煞車的神經元，在面臨高糖食物時抑制食慾的能力大幅下降(活性下降80%)，形成無法控制食慾的惡性循環。雖然這個實驗無法區分是“高糖/高脂食物” 或 “肥胖”造成神經元活性改變，但大腦無法控制【吃】已是事實。

Ø  這個動物實驗除了提供未來進一步研究的重要科學證據基礎，同時也帶給我們啟發：嗜食高糖/高脂食物的習慣或形成肥胖一旦改變大腦調控食慾的功能，許多衍生的疾病就很難避免，也將增加疾病治療的困難。所以從小養成並維持良好的飲食習慣真的很重要。

             資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師

【透析週報285期】越年輕的第二型糖尿病患者發生心血管疾病與死亡的風險越高

Ø  相較於沒有第二型糖尿病的人，第二型糖尿病(T2DM)患者的心血管疾病與死亡風險明顯高出許多，不過卻鮮少有涵蓋所有年齡層族群的大型研究，用以探討不同年紀的T2DM患者發生上述風險的差異。

Ø  2019年4月8日Circulation期刊刊出包含T2DM 32萬人及對照組160萬人的瑞典大型研究報告，在追縱5.63年(中位數)期間統計發生心血管疾病(自1998至2013)與死亡(1自998至2014)的結果發現，越年輕的T2DM患者風險越高：與對照組相較，40歲以前被診斷出T2DM的患者有最高風險，分別為2.05倍的總死亡風險，2.72倍心血管死亡風險，1.95倍非心血管死亡風險，4.77倍心衰竭風險及4.33倍的冠狀動脈疾病風險。並且推估：於15歲左右被診斷出T2DM，少活12年(以下皆是指median中位數)，45歲被診斷出少活6年，65歲被診斷出少活2年，80歲被診斷出則無存活差異。進一步以性別區分分析發現：相較於對照組，年輕發病的T2DM女性發生各種心血管併發症與心血管死亡的風險明顯高於同年齡層的T2DM男性。

Ø  因此，越年輕的T2DM族群(特別是40歲以前被診斷出T2DM)更需要接受積極治療控制，以降低自身超過常人兩倍以上的罹患心血管疾病與死亡的高風險。

        

             資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師

【透析週報284期】青少年肥胖與心肌病

Ø  根據瑞典的一項研究，過重的男性青少年比健康體重的男性更容易罹患心肌病。這研究從1969年至2005年期間在瑞典接受義務兵役160多萬名年齡18歲和19歲男子，依照他們的身高，體重和健康數據，分為稍重、過重跟肥胖，隨訪27年後，有4,477名男性患有心肌病。

Ø  研究發現，體重稍重的男性與體重正常的男性相比，體重稍重者罹患心肌病的可能性增加至38％，過重的男性青少年發生心肌損傷的可能性是兩倍，而肥胖男性的風險增加到五倍，被診斷心肌病的平均年齡為46歲。

Ø  圖片出處:https://wukong.com/question/648290972311/

Ø  年輕人心衰竭發生率增加的原因是過重和肥胖率上升有相關。肥胖對於年輕人和早期心臟衰竭之間有密切的聯繫。身體質量指數（BMI）低於20是精瘦但健康體重範圍內的人罹患心肌病的風險較低。這風險隨著體重增加而穩定的增加，即使BMI在22.5到25之間。BMI在35或以上的極度肥胖的男性，容易患有擴張型心肌病。

圖片出處:http://cn.dreamstime.com/

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Ø   圖片出處:https://wukong.com/question/648290972311/

青少年和年輕人過重或肥胖會生活中出現更多健康問題，包括心臟問題。肥胖代謝變化（包括胰島素和瘦素）可能引發心肌病。長期暴露於高的這兩種激素，數年或數十年後可能會對心肌結構和功能產生不利。 常見的肥胖症變化，如高血壓和高血糖，也會導致心血管疾病的問題。

          資料來源：安新診所洗腎室   惠慎診所洗腎室  戴笠浿醫師提供

【透析週報283期】早產會增加成年期的慢性腎臟病風險

早產會增加成年期的慢性腎臟病風險

Ø  瑞典有一項全國性研究表示，早產兒會有顯著增加從兒童期到成年期間發生的慢性腎臟病風險。研究顯示，即使在37至38週出生的早產嬰兒，羅患成年期間慢性腎臟病的風險高，但隨著週數增加，風險會減弱。懷孕第三期是胎兒腎臟發育最重要的時期，其中形成超過60％的腎元。

Ø  這研究的對象是1973年至2014年期間在瑞典出生登記的4,195,249例單胎活產。發現4305名（0.1％）參與者被診斷為慢性腎臟病(CKD)。早產和極早產（<28週）的嬰兒與足月兒相比前者有2-3倍的風險發生於出生至成人期間的慢性腎臟病風險。與足月兒相比， 37至38週數出生的嬰兒發展成年期的CKD的可能性增加30％。所以0至43歲的年齡範圍內發生慢性腎臟病的風險與出生時的懷孕週數呈負相關。

Ø  0至9歲年齡段的參與者發生慢性腎臟病風險最高，而早產兒相對於足月兒則高於5倍。隨著年齡的增長，這種關聯減弱，但對於年齡在10到19歲之間的發生慢性腎臟病風險，早產兒比足月兒高兩倍（HR，1.97; P <.001 ）。年齡20到43歲之間，早產兒慢性腎臟病的風險比足月兒高三分之一。4305名參與者中超過三分之一的人發生CKD,（34.2％）進展為末期腎病。

Ø  所有年齡組中與足月兒相比無論男性和女性的早產兒，發生末期腎病的風險調整後仍是兩倍（HR，2.09; P <.001）。因為早產對胎兒的子宮內腎臟發育有直接影響,並未受到家庭中共有的遺傳或環境因素的影響。

 

Ø   圖片出處: https://nurse4baby.blogspot.com/2014/03/nursingbaby.html

Ø  為了保護極度過早，過早或早期出生患者的腎功能，可能要注意臨床措施：包括出生史，潛在腎毒性來源諮詢，包括NSAID和復發性尿路感染, 保持良好的控制血壓, 減少CKD的風險因素，包括肥胖，糖尿病，血脂異常，貧血和吸煙以及定期監測腎功能。因為腎元數量低可能導致腎功能加速喪失。

Ø   圖片出處: http://medicarepharmabusiness.com/chronic-kidney-disease-ckd-prevalence-its-complications-and-prevention/

Ø  研究結果強調要預防早產的重要性，包括高風險孕婦的孕前和產前照顧以及減少足月前的分娩,最重要是如何監測過早出生的患者，以減少早產兒羅患慢性腎臟病風險。

          

          資料來源：安新診所洗腎室   惠慎診所洗腎室 

                                        戴笠浿醫師提供