【透析週報】膳食纖維的重要性

  

     膳食纖維的重要性

Ø  在一般營養討論中，多著重於三大營養素及各種維他命的討論，近幾年，膳食纖維也開始被重視。 我們最常想起膳食纖維的情況，大概就是發生便秘。研究顯示，每三位透析患者就有一位發生便秘。為什麼透析患者容易發生便秘呢? 原因很多，其中一個原因，就是膳食纖維攝取量不足。主要因執行低鉀飲食，所以限制了高鉀水果和蔬菜攝取量。

Ø  膳食纖維是什麼? 對人體的功能? 要如何增加膳食纖維攝取量呢?

膳食纖維是指不能被人體消化道酶(主要指小腸)分解，從植物取得的食物成分，主要是非澱粉多糖的多種植物物質，包括纖維素、木質素、蠟、甲殼質、果膠、β葡聚醣、菊糖、抗性澱粉和低聚糖等多醣類及木質素。雖然他不被小腸吸收，部分膳食纖維卻可以被大腸的細菌發酵。

圖片出處: http://slidesplayer.com/slide/11140582/

Ø  膳食纖維可分為兩類：

*可溶性纖維: 可溶於水，水分被吸收後，成為凝膠狀半流體。結腸(大腸)中的細菌可以發酵大部分的可溶性纖維，產生氣體與具生理活性的副產物，所以可溶性纖維是一種益菌生(Prebiotics)。部分種類的可溶性纖維，甚至可以阻止腸黏膜粘連與腸道內潛在致病細菌遷移（translocation）到血液中，因此能調理腸道炎症。

*不可溶性纖維: 不溶於水，只有少部分可被腸道細菌發酵。不可溶性纖維屬於未消化的食物殘渣，主要可以增加糞便體積（bulking），也可以結合水分子，增加糞便含水量。例如:以小麥麩與水果及蔬菜相比，攝取小麥麩的糞便含水量是攝取果水及蔬菜的3倍。

 圖片出處: http://www.ifuun.com/a20174101680314/

Ø  此外，我們腸道中的厭氧菌，可以將難消化性的膳食纖維或抗性澱粉發酵產生短鏈脂肪酸。短鏈脂肪酸泛指碳鏈少於6個碳的脂肪酸。在腸道中以乙酸(Acetate)、丙酸(propionate)、丁酸(butyrate)這三種短鏈脂肪酸，大約以為主60:20:20的比例存在大腸及糞便中。短鏈脂肪酸可以提供腸道菌叢食物，影響腸道菌叢 ; 也可以被人體吸收，產生能量。而研究指出，膳食纖維攝取不足者，其腸道內的短鏈脂肪酸含量較少。

Ø  對於患有腎臟病的患者，攝取足夠的膳食纖維，還可以增加糞便中含氮廢棄物的排出，同時減少腸道內蛋白質衍生的尿毒物質產生。

Ø  目前，除了從植物取得的膳食纖維，也有合成的膳食纖維。

我們每天應該攝取多少膳食纖維呢?

依衛福部建議，成人每天需要20-35克纖維。依據台灣第三次營養健康調查之結果，台灣一般民眾的膳食纖維平均攝取量，即未達衛福部建議量。根據國外研究，血液透析患者的每日膳食纖維捨取量僅有11-12克。雖然沒有本土透析病患的相關資料，以上述資料推論，血液透析患者的膳食纖維攝取量應該更低，因此，提醒大家應注意膳食纖維攝取量。另一個重點，一般含膳食纖維的食物，同時也高磷食物或是高鉀食物，因此，腎友若要增加膳食纖維的攝取，請諮詢血液透析室專科營養師。

Ø  參考資料: Dietary protein and fiber in end stage renal disease. Semin Dial. 2015 Jan-Feb;28(1):75-80.

        資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供  

                

【透析週報】食慾不振及腹脹，一個腎友常見的問題

Ø  當我們的胃飽脹時，我們就會感覺腹脹。腹脹可以很快地在幾個小時內發生，之後改善，再發生。腹脹也可能引發腹部疼痛，也常伴有脹氣。腹脹未改善，接著就會出現食慾不振。一旦發生食慾不振，因為營養攝取量下降，很快地就會發生營養不良，特別是在接受透析治療的腎友。

Ø  為什麼我會發生腹部脹氣和食慾不振呢？

只要胃或腸子充滿很多空氣或固體物時，例如食物或是糞便，就會發生腹脹。正常的情況，我們會通過口腔吸空氣及進食，氣體及食物等進入消化道後，應該要再固定時間隨著糞便排出，清空消化道，以迎接下一次的進食。

Ø  腹脹和食慾不振的常見原因包括：

●便秘

●腸胃炎，包含病毒或細菌的感染

●膽結石

●食物中毒

●寄生蟲感染

●充血性心衰竭（Congestive Heart Failure）

●腸躁症（Irritable Bowel Syndrome）

●胃食道逆流（Gastroenteral reflux disease ）

●慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）

●對食物成分反應不良，如乳糖不耐症或麩質不耐症

●胃腸堵塞

●服用某些藥物，如抗生素或化療藥物

●胃輕癱(Gastroparesis) 指從胃的到小腸的食物運輸緩慢或被延遲。 糖尿病是gastroparesis 其中一個最重要的原因

●發炎性腸道疾病，克隆氏症（Crohn's disease）

●停經前期的綜合症，premenstrual syndrome

●在極少數情況下，腹脹和食慾不振可能是某些癌症的徵兆，包括結腸癌，卵巢癌，胃癌和胰腺癌。特別是伴隨突然的體重減輕。

Ø  在我們血液透析的腎友，那些是較常見的胃腸道症狀呢?  2016年，一篇由Ariffin NFM等人發表在J Clin Exp Nephrol的期刊，就探討透析腎友發生胃腸症狀及食慾不振的。我們僅就血液透析腎友相關部分討論。

Ø  根據研究結果，接受透析的腎友，有80%會出現胃腸道症狀。其中，最常見的是吃得少卻容易飽，其他常見的症狀則有感覺食物不消化、便祕、味覺改變及腹脹。整體而言，有10%的腎友會出現食慾不振。

Ø  影響腎友發生胃腸道症狀的因素很多。包含腎衰竭導致尿毒蓄積體內或是其他共病的影響，如糖尿病。作者也提到，另一篇研究指出，一旦腎友出現蛋白質能量消耗（Protein Energy Wasting）， 會出現較低的血清尿素氮(BUN)和血清肌酸酐(Cr)。作者自己所做的分析結果也是如此(表格一)。所以，當腎友的每月抽血報告出現BUN及Cr下降(可能同時出現血清白蛋白及血色素下降)，千萬不要以為是自己的腎功能改善了，反而是蛋白質能量消耗症。

Ø  不論是腎友本身或是醫療照顧人員，都應積極注意胃腸道症狀及食慾不振相關問題，特別是已經出現BUN及Cr下降者。如文章一開始所提到，胃腸道症狀有相當多原因，除了及早提供強化營養支持，腎友也可以道腸胃科門診以評估及找出潛在且可逆的胃腸道病症。

Ø 

引用參考文獻1。(已做修改) Ø

表格一: 比較有無症狀的腎友，生化值的差異

1.   Ariffin NFM, Naing L, Pisharam J, Khalil MAM, Tamin N, et al. (2016) Appetite and Gastrointestinal Symptoms in End Stage Renal Disease Patients. J Clin Exp Nephrol 1: 6. DOI: 10.21767/2472-5056.100006

2.https://www.healthline.com/health/abdominal-bloating-and-loss-of-appetite#see-your-doctor

       

資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供  

【透析週報】慢性腎臟病的肥胖矛盾

Ø  一般健康族群，肥胖與死亡率成正相關。但許多慢性病患者，包含慢腎臟病性病患者，身體質量指數（BMI）越高，反而有死亡率更低。這就是慢性病患者的肥胖矛盾。

Ø  為何出現這個『肥胖矛盾』的現象呢? 學者們選擇先回頭檢視『身體質量指數』的意義。根據維基百科，身高體重指數（又稱身體質量指數，Body Mass Index，簡稱BMI）是一個計算值。「身高體重指數」這個概念，是由19世紀中期的比利時統計學家及數學家凱特勒（Lambert Adolphe Jacques Quetelet）最先提出。當時的設計是為了挑選軍隊士兵，利用身高及體重這兩個變數計算BMI。所以，計算BMI並不能區分脂肪、肌肉或是慢性腎臟病患者常見的體液容積增加。因此，過往與BMI相關的研究，並為提出，個體生存優勢是與肌肉量增加相關或是與體脂肪增加相關。

Ø  在今年的國際腎臟學(Kidney International)期刊，發表了一個探討慢性腎臟病的肥胖矛盾的研究。此研究為包含326位，第3-5期的慢性腎臟病患者的前瞻性研究，藉由一種新型的生物阻抗光譜儀器，身體成分監測儀（BCM; Fresenius Medical Care，Bad Homburg，Germany），探討身體組成中，脂肪或肌肉，哪部分與死亡率或心血管事件發生率相關? 作者以”瘦肉組織指數(Lean tissue index)”和”脂肪組織指數(Fat tissue index)”，分別代表瘦肉組織以及脂肪組織。

Ø  節錄部分研究結果：

壹、慢性腎臟病患者的瘦肉組織指數(LTI)和脂肪組織指數(FTI)與BMI的相關

性：

(圖片引用自Body composition is associated with clinical outcomes in patients with nondialysis-dependent chronic kidney disease. Kidney international: 93 (3); 733–740)

不管是瘦肉組織指數或脂肪組織指數，都與BMI成正相關。其中，又以脂肪組織指數的相關性較高。

貳、瘦肉組織指數與發生死亡和心血管事件風險的相關性:

檢測瘦肉組織指數與發生死亡和心血管事件風險的相關性時，已排除年齡、性別、糖尿病、心血管疾病、收縮壓、腎絲球過濾率、尿蛋白量及血中interleukin-6濃度(代表發炎)的影響。風險比較基準點為瘦肉組織指數15 kg/m2(約為所有受試者瘦肉組織指數的中位數)。由上圖可知，瘦肉組織指數越高，發生死亡和心血管事件的風險越低。將受試者分為四組(依瘦肉組織指數高低及脂肪組織指數高低)的相對發生死亡和心血管事件風險比較

Ø  備註: 各組別中文對照:

1.   Low LTI/Low FTI (LL): 瘦肉組織指數及脂肪組織指數兩者皆低。

2.   Low LTI/High FTI (LH) : 瘦肉組織指數低及脂肪組織指數高。

3.   High LTI/Low FTI (HL) : 瘦肉組織指數高及脂肪組織指數低。

4.   High LTI/High FTI (HH): 瘦肉組織指數及脂肪組織指數兩者高。

Ø  風險比較基準點為瘦肉組織指數及脂肪組織指數兩者皆低這一組，風險最高。未排除其他條件影響前，瘦肉組織指數高的組別，風險皆降低。但是在排除其他條件影響後，只有組織指數及脂肪組織指數兩者高這一組的死亡及心血管事件風險顯著降低。

Ø  研究結論: 作者提出在尚未進入透析的慢性腎臟病患，瘦肉組織指數可以提供較好的風險預測。而具備高的瘦肉組織指數及高的脂肪組織指數的病患，與最佳的臨床預後有相關。

Ø  討論: 哪些病患較易有低的瘦肉組織指數? 研究資料顯示，瘦肉組織指數較低的組別，年齡較大(平均年齡70歲)，女性，有較高比例患有心血管疾病，特別是周邊動脈疾病及腦血管病變。運用在實際臨床照護，針對以上族群，需特別注意瘦肉組織指數是否下降。因BMI仍與瘦肉組織指數具正相關，仍需監控BMI變化(或是體重)，並依BMI變化(或是體重)進行相關照護措施。

Ø  (參考資料及圖片引用自Body composition is associated with clinical outcomes in patients with nondialysis-dependent chronic kidney disease. Kidney international: 93 (3); 733–740)

        資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供 

【透析週報】停經後的女人維他命D 與代謝症候群的相關性

Ø  停經後有維他命D不足的人，有較高的代謝症候群危險，包括血糖偏高、中性脂肪偏高，高密度膽固醇偏低、血壓偏高、及腰圍較寬。

Ø  Medscape 2018年3月28日報導，血中25(OH)D 濃度低於20ng/ml 的人有較高的代謝症候群危險。有篇發表於2018年1月Maturitas 雜誌的研究，研究了463個45至75歲的停經後女人，她們都停經超過一年，沒有心血管疾病，且沒有額外補充維他命D，測她們的總膽固醇(total cholesterol)、高密度膽固醇(HDL)、低密度膽固醇(LDL)、中性脂肪(TG)、血糖、胰島素(insulin)及25(OH)D 濃度。

Ø  將25(OH)D 濃度低於20ng/ml定義為缺乏( Vitamin D deficiency)，20至29定義為不足( insufficient)，大於等於30定義為足夠(sufficient)。

Ø  診斷為代謝症候群須以下五項至少3項：腰圍大於88公分，TG大於等於150mg/dl，HDL小於50mg/dl， 血壓大於等於130/85 mmHg，血糖大於等於100mg/dl。

Ø   圖片來源: https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=221

Ø  '結果：這群婦女其中25(OH)D濃度32%是足夠(sufficient)，32.6%不足( insufficient)，35.4%缺乏 (deficiency)。在足夠(sufficient)這組只有39.8%有代謝症候群，其他2組有57.8%代謝症候群，P值0.003，有統計學上的意義。

Ø  感想： 維他命D越來越受到矚目，它現在已經被認為不只是維生素而已，也是一種荷爾蒙，由動物及人體研究得知，除了骨骼的作用外，還有增強或調節免疫力、分泌胰島素、減少胰島素阻抗、降低血壓、改善內皮細胞

預防動脈粥狀硬化、預防及治療癌症、且降低死亡率。是很重要的荷爾蒙，然而大部份的人是不足的，因此補充維他命D很重要不能輕忽

Ø  補充維他命D越來越被建議，至於補充多少才足夠，雖然沒有定論，但是

能補充到25(OH)D 濃度高於30ng/ml. 前篇文章每天補充5000單位也沒有不良的反應，每天建議服用800單位應該很安全。

        資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供