【透析週報】新一代的全口服抗Ｃ肝病毒藥物（DAAs, Direct Acting Antiviral agents）可有效根除洗腎病患的C型肝炎感染

Ø  C型肝炎病毒感染在血液透析治療患者中是很常見的疾病，感染C型肝炎後約有七至八成的人會變成慢性Ｃ型肝炎，這些患者經過二、三十年後，有二至三成的人會演變成肝硬化，其中每年約有百分之五的人會併發肝癌。以前洗腎病患若要接受傳統的C型肝炎治療 (干擾素+ Ribavirin)，常需面對治療過程中藥物所造成的副作用(干擾素常見的副作用包括：類似重感冒的症狀：通常會出現發燒、畏寒、疲倦、肌肉酸痛、頭痛、食慾不振等似重感冒的不適症狀)(Ribavirin 在洗腎病患則容易造成嚴重貧血的副作用)。

Ø  全口服抗Ｃ肝病毒藥物（DAAs, Direct Acting Antiviral agents）C型肝炎新藥可以全口服不需打針、副作用極低，療程也縮短至12-24週，更重要的是治癒率超過9成，且有部分臨床試驗顯示治癒率逼近百分之百，但這類的C型肝炎新藥是否也適用用於洗腎病換患? 藥物的副作用是否跟一般人一樣輕微? 這些我們需了解的部份。

Ø  最近一期的國際腎臟科知名期刊Am J Kidney Dis.給我們解答了，Francesca Romana Ponziani 這位義大利學者及其團隊總共收集了10位罹患Ｃ型肝炎的洗腎病患 (其中7位患者已有肝硬化,另外3位為曾經接受干擾素治療失敗)， 經過12~24週的新一代全口服抗Ｃ肝病毒藥物的治療後，所有病患血中的C型肝炎病毒完全被清除(治癒率100%)，治療過程中僅發生非常輕微的副作用 (包括: 疲倦及輕微貧血)，而且沒有人因為藥物的副作用而中斷治療。

Ø  由此篇研究可知，全口服抗Ｃ肝病毒藥物用於洗腎病患同樣有效，今年健保署開放了Ｃ型肝炎患者接受全口服藥的健保給付，但因目前經費有限，2017年申請給付之名額以8,000人為限，安慎診所的肝膽科門診也有加入這項Ｃ型肝炎治療計畫，若Ｃ肝腎友有被告知建議加入此計畫者一定要積極參與以根除Ｃ型肝炎。

資料來源： 安慎診所洗腎室 

惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供    

【透析週報】透析病患胸部X光的心臟/胸廓比(心胸比, CT ratio)與 死亡率及心血管疾病發生率有密切相關性

Ø  安慎診所的心血管季活動已於這個月正式開跑囉，評分的標準除了水份的控制以外，另外一個我們注重的目標為胸部X光的心臟/胸廓比是否有達標，腎友或許會覺得胸部X光的心臟/胸廓比真的有那麼重要嗎?就讓小劉醫師來跟大家作說明。

Ø  2017年6年在國際知名的腎臟科期刊Am J Kidney Dis日本學者Ryusuke Yotsueda發表一份最新的臨床研究，這個研究總共收集了3436位日本的血液透析病患，並且依照胸部X光的心臟/胸廓比將病患分成4組(Q1,2,3,4),Q1為心臟/胸廓比最小(男性 < 46% ; 女性 < 48.3%)的那一組，經過4年的研究分析發現心臟/胸廓比最小的Q1組其心血管疾病的發生率與總死亡率比其他組都來得低，也就是說心臟/胸廓比控制的好確實可以降低腎友的心血管疾病的發生，降低腎友死亡的風險。

Ø  心血管疾病一直是洗腎腎友的最主要死因，其發生的機率為一般人的10~20倍左右，良好的水份控制與較小的心臟/胸廓比確實可以降低死亡率及心血管疾病的風險，各位腎友大家一起努力吧。

日本學者依心胸比將腎友分成四組，Q1的心胸比最小，其次是Q2,Q3,Q4(最大)

心臟/胸廓比最小的Q1組其心血管疾病的發生率與總死亡率比其他組都來得低，存活率也最高。心臟/胸廓比越大，其發生心血管疾病的風險與總死亡率也越高。

資料來源： 安慎診所洗腎室                  惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供    

【透析週報】流感及肺炎高峰期將至, 請務必提早施打流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗

 流感及肺炎高峰期將至, 請務必提早施打流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗

Ø  根據衛生福利部最新統計105年國人10大死因 , 依死亡率排序，依序為(1)惡性腫瘤(癌症)(2)心臟疾病(3)肺炎(4)腦血管疾病(5)糖尿病(6)事故傷害(7)慢性下呼吸道疾病(8)高血壓性疾病(9)腎炎、腎病症候群及腎病變(10)慢性肝病及肝硬化。與上年相較，最大的差異在於肺炎已取代腦血管疾病成為10大死因第3名.

Ø  若分析65歲以上老年人口,更可以發現肺炎造成死亡的發生率更是逐年攀升, 根據統計去年光台北市就有1200人死於肺炎, 而且90%以上都是65歲以上老人. 所以台北市長柯文哲就宣布 對於65歲以上台北市民實施免費接種肺炎鏈球菌疫苗的政策, 甚至還邀請她的父母拍廣告。

Ø  在健康狀況下，肺炎鏈球菌僅會潛伏在鼻咽腔中，暫時不會對身體造成影響，但若不慎感冒或罹患流感，咽喉黏膜容易受到破壞，同時當免疫力一下降，肺炎鏈球菌便有機會由呼吸道黏膜入侵體內，引發二度細菌性感染，並隨著血液到達發病的器官，隨之引發肺炎、腦膜炎、敗血症等嚴重併發症。

Ø  千萬不可小看肺炎鏈球菌的嚴重性。尤其是免疫力較差的腎臟病患，若受到肺炎鏈球菌感染而併發侵襲性疾病，住院天數較一般人高出4-6倍 ,死亡率更高達60~80 %

Ø  三步遠離肺炎鏈球菌感染

1. 控制慢性疾病的變化：由於許多腎友易伴有其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，建議腎友應遵醫囑控制自身的慢性疾病，按時定量服藥及回診。

2. 適度運動與健康飲食：運動能增加免疫力，讓病菌較不易入侵人體；飲食方面，則建議適度攝取蛋白質。

3. 施打疫苗：預防肺炎鏈球菌的感染，除日常保健外，也可採取施打疫苗來預防。

  資料來源： 安慎診所洗腎室   惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供         

【透析週報】評估慢性腎臟病者的身體體液狀態和身體功能

每年10-12月是本院洗腎室心血管季的活動，強調水分與血壓的控制，這兩項與洗腎患者的死亡率息息相關。上週討論的議題是藉由生物阻抗分析儀方法來評估體液（水分）過多的問題，這週是另外一篇關於身體體液狀態和身體功能相關性。

這是刊登在知名醫學網站medscape 106/11/28的一篇文章，作者是藉由高雄醫學大學幾位學者106年10月發表的研究報告（Association of Fluid Status and Body Composition with Physical Function in Patients with Chronic Kidney Disease）來說明末期腎臟病水分滯留的另一種可參考的檢測方式，內容簡述如下：

許多末期腎臟病患者，已習慣處在過量的身體體液（水分過多）狀態，儘管在洗腎期間可採取積極的方式脫水，還是有患者體重增加過多的情形，相對增加了罹病率和死亡率，且患者通常不知道在下一次洗腎前身體已承擔了過多的水分，常用於評估水分過多的方法，如洗前體重或下肢水腫等，有時不精確甚至困難評估，反而增加病患的疑慮而降低了控制體重的動機（也就是患者常常覺得已經努力控制了，為什麼還是那麼重？），高雄醫學大學的研究人員分析了有關於身體體液組成的方式，以幫助患者（及照護者）採取積極主動的措施來防止水分累積。

過去有文獻研究報導強調，當體重增加時，患者的身體功能會變差，學者認為二者是有相關的。 高雄醫學大學的研究人員收集了慢性腎臟病第一期至第五期的172名患者，進行了為期8個月的橫斷面研究。該研究將患者分為三個運動組：手握力測試(handgrip test)，30秒座椅測試(30-second chair-stand test)及2分鐘步伐測試（2-minute step test）。 簡單的解釋如下：

1.     手握力測試：使用測力計測量上肢的強度（上肢肌肉耐力）

              

2.     30秒鐘的座椅測試：30秒內可以從座位重複站立的次數; 衡量下肢力量（下肢肌肉耐力）

3.     2分鐘步伐測試：測量髕骨和髂嵴之間可以反覆升高膝蓋的次數; 心肺耐力測量（心肺耐力）

以上這三個運動組用Bioimpedance spectroscopy (BIS,生物阻抗分析儀)測量身體水分組成的狀態。

結果

經過完整的世代分析：較後期慢性腎臟病的患者的手握力度越來越小，2分鐘步伐測試越來越少。 在個別分析中，手握力與性別，年齡和其他生物化學參數調整後的體液組成量呈負相關（Pearson係數-0.39; P <0.001）（也就是身體水分越多，手握力就越差）。 雖然在30秒鐘座椅試驗中進行的動作次數與身體組成的數量成反比，但是根據年齡，性別和其他生物化學值進行調整時，發現沒有統計學意義。 同樣地，2分鐘步伐測試顯示與體液組成沒有顯著相關性。

觀點與結論：

雖然目前的研究，沒有顯示肌肉力量下降與體液積聚量增加之間的因果關係，但這兩個事件之間的相關性是值得注意的。手握力測試是一種容易，快速和精確的機制，通過該機制可以評估體液組成。雖然研究有局限性，包括單一中心，非隨機調查，但也提高了對透析患者進行手柄測試的可能性。經由這樣的教育活動，可能會讓患者實際監測其洗腎期間身體體液的累積，並對其飲食進行必要的修正，以避免在下一次透析之前水分增加過多。當然，這一發現需要進一步研究，但目前的研究手握力測試（或至少是物理功能測試）可能可作爲評估身體體液狀態的一個良好和可行的步驟。

                         資料來源：安慎診所洗腎室  林文雄醫師 提供

【透析週報】末期腎臟病患者體液過多（水分過多）及死亡風險：Bioimpedance spectroscopy (BIS,生物阻抗分析儀)

每年10-12月是本院洗腎室心血管季的活動，強調水分與血壓的控制，這兩項與洗腎患者的死亡率息息相關。

美國腎臟病學雜誌最近發表的一項研究結果顯示（刊登在知名醫學網站medscape 107/06/22），收集來自26個國家的39,566例血液透析患者，藉由Bioimpedance spectroscopy (BIS,生物阻抗分析)評估的體液（水分）過多與死亡風險之間的關係，患者在透析開始後3個月內測量BIS（生物阻抗分析），之後隨訪平均497天。

研究開始時的體液狀態分佈範圍從-0.1公升（第10百分位）到6.1公升（第90百分位），平均為2.7公升的體液過剩。 體液過多定義為：相對於細胞外體積，男性≥15％，女性≥13％（相當於2.5公升的絕對體液過多）。 研究人員發現，體液（水分）過多與死亡風險有很強相關性。 此外，這種關聯在收縮壓低於（<130mm Hg）和高於等於（≥160mmHg）時關聯最大。（可見水分及血壓控制的重要性，正好與本院心血管季強調水分與血壓的控制是相當符合的）

研究人員進一步發現體液（水分）過多持續累積超過一年以上與隨後的死亡風險有很更強的關聯性，最後作者得出結論，慢性體液（水分）過多是血液透析患者死亡的重要危險因素。

過去也有一些較小型的研究，也得到類似的結果，體液（水分）過多的死亡風險比水分正常者增加二至三倍，另一項超過3000名透析患者的研究中，體液（水分）過多與死亡風險有顯著相關性。

藉由生物阻抗分析來追蹤及管理體液（水分）過多的情形有沒有好處？答案是有的，一些小型研究已經利用生物阻抗來指導透析患者的體液（水分）管理。 在156例血液透析患者的隨機臨床試驗中，使用生物阻抗測量的體液管理，可改善左心室肥厚，改善血壓及改善動脈硬化，另外在55個血液透析患者3個月的前瞻性研究中，同樣由生物阻抗分析來指導透析患者的體液管理，確實可改善水分及血壓控制。

身體內的體液量(水份)過多或高血量狀態，是慢性腎臟病常見的併發症，尤其是末期腎臟病的透析患者，造成身體症狀的負擔、身體功能更差，需要更多頻率的透析及增加死亡風險，診斷及治療目前仍然是一大挑戰。

目前評估透析患者身體內的體液量以設定乾體重的方法有以下幾種：

ㄧ.臨床評估法：即根據患者臨床症狀和理學檢查判斷，如果患者表現為身體浮腫、下肢水腫、最近血壓容易升高、夜間呼吸困難、體重明顯增加等表現，表示體內水分過多，但如果表現為透析後肌肉痙攣疼痛、心跳增快、冒冷汗和血壓下降、頭暈全身無力、聲音嘶啞等表示脫水過多。

二. 其它一些輔助檢查：如X光片評估心胸比、超音波測定下腔靜脈寬度、同位素法、中心靜脈壓的測定等。

三.線上血比容量監測：根據乾體重擬定脫水量，脫水過程中監測線上相對血容量的變化來判斷出患者的乾體重。

四.生物阻抗分析儀：是一種非侵入性，便宜且便攜的方法，用於身體成分分析，估計身體組成，包括全身水分、細胞內體積和胞外體積，這種的診斷工具可能是透析患者水份控制的新方法，但臨床上應用仍具有挑戰性，需更多更務實的研究報告，來改善透析患者，尤其是高危險者長期的預後。

Figure 3. Whole body bioimpedance measurement techniques, (a) hand to foot and (b) foot to foot electrodes positioning.

(全身性或區段性的生物阻抗分析法)

資料來源：安慎診所洗腎室  林文雄醫師 提供