【透析週報】肌少症的診斷

雖然肌少症在20年前就被提出，但是到近幾年才被重視。除了醫學研究對肌少症的病因及機轉有更深入了解，也因為發現老年人的健康狀態與肌少症相關。目前，因人口快速老化，凸顯出研究肌少症的重要性。肌少症的描述包含2個重點，隨著年齡增加而減少的肌肉量，以及肌肉功能下降(含肌力及生理行為)。研究顯示，肌肉的老化是一個持續進行的過程，50歲開始有明顯的肌肉量減少及肌力下降，60歲後加速流失，75歲之後流失更嚴重，而且男性發生肌少症的機會高於女性。本文將介紹肌少症的診斷。

2010年，歐洲的肌少症工作群(European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) 整合各方意見並提出了肌少症的診斷的操作型定義。診斷依據分三大類，肌肉量測量，肌力測量及行動能力測量。歐洲國家65歲以上老人的肌少症發生率為20%，隨著年齡增加，80歲以上老人的肌少症發生率也上升為50%。因此歐洲國家建議社區內的65歲以上的老人都應接受肌少症的篩檢。另一方面，世界肌少症工作小組(IWGS)則建議符合以下條件者，不論是否達65歲，均需做篩檢: (1)發現自己的功能退化 (2)自己感受到因疾病而導致生活困難 (3) 有反覆跌倒的病史 (4)發生非預期的體重下降達5% (5) 剛出院 (6)患有特定慢性病，如糖尿病，心衰竭，肺塞病，慢性腎臟病，風濕性關節炎及癌症。

2014年，因為發現各檢測數值的標準值需因種族不同做調整，為發展出更切合亞洲人的診斷與治療，亞洲的肌少症工作群(AWGS)因此成立，希望提出適用於亞洲人的診斷方式。與西方國家不同，在亞洲，每個國家對於老年的定義不同，因此AWGS建議的篩檢條件為60-65歲，依各個國家對老年的定義決定。由於目前有有效的介入治療可以改善預後，亞洲的肌少症工作群提出社區中的老人及照護系統內的部份住民都應該接受肌少症的篩檢。

Ø  篩檢方式為:測量肌力(主要測量握拳力)及行動能力測量(主要測行走速度)。

Ø   指標	Ø   指標定義
Ø   1.肌肉量	Ø   BIA：男性小於7.0 kg/m2 Ø        女性小於5.7 kg/m2 Ø   DXA：男性小於7.0kg/m2 Ø         女性小於5.4kg/m2
Ø   2.肌肉力量	Ø   男性小於26公斤 Ø   女性小於18公斤
Ø   3.身體表現	Ø   行走速度每秒小於0.8公尺

圖片來源: http://www.twhealth.org.tw/index.php?option=com_zoo&task=item&item_id=1010&Itemid=22

1.         肌力測量以檢測等長肌力，也就是靜性肌力。在測量過程中與關節的運動無關。臨床使用Dynamometer 測力計，亦即握力計，測量握力。如何定義肌力不足，引用國家衛生研究院的研究表格。

                    圖片來源: http://www.drfoot.com/subChannel_view.asp?id=14

2.         行動能力測量主要評估行走速度。行走速度低於每秒0.8 公尺為異常。

肌力或行走能力這2項檢查，只要有一項異常者，則需接受雙能量X光吸收儀(Dual energy X-ray absorptionmetry, DXA)檢查。此外，無法行走或無法測肌力者，即使未接受DXA檢查，也應考慮是否為肌少症患者。

                     資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供

【透析週報】鎘中毒

慢性鎘中毒在腎毒性方面早期通常無症狀，主要為腎小管重吸收功能障礙，比較早出現的是不可逆性腎小管性蛋白尿，此外還有葡萄糖尿、高胺基酸尿、高磷酸尿、高尿鈣、低滲尿、氯化銨負荷能力下降等。隨著疾病進展，可以出現腎小球濾過率下降，直至末期腎臟疾病；它會造成骨質疏鬆症嚴重者可發生多發性病理性骨折。骨質疏鬆、病理性骨折常使患者處於疼痛狀態，故又名「痛痛病」；也會造成肺損害包括阻塞性肺疾病、肺纖維化，明顯的肺功能異常通常發生在腎損害以後，吸入含鎘粉塵可能誘發呼吸系統腫瘤。

至於鎘的來源

1.  鎘通常不以一種金屬態存在環境中。通常會與其他元素結合，像氧（氧化鎘），氯（氯化鎘），或者硫（硫酸鎘，硫化鎘）。這些化合物有固態的，可溶於水，但是不會從環境中蒸發或者是消失。所有的土壤和岩石都含鎘，包括煤和天然肥礦，鎘經常以小顆粒被發現存在空氣中。

2.  大部分的鎘是從生產其他金屬像鋅，鉛，或者銅時提煉出來的。鎘在工業和消費產品中有很多的用途，主要有製造電池，顏料，電鍍金屬，和塑膠製造。

3.  鎘能夠透過幾個方法進入到環境中。能藉由燃燒煤和家庭廢棄物，採礦及提煉過程而進入到空氣中。它能夠從處理家庭或者工業廢水而進入水裡。肥料往往含有些鎘，使用肥料時鎘也會進入土壤。從有害廢棄場溢出或滲漏出的鎘也會進入土壤或者水中。附著在微粒的鎘也許會隨著灰塵、雨或者是雪，飄過一段長距離降到地面。鎘不會在環境中分解，但是能夠改變成不同形態。鎘進入到環境中會停留很長的時間。一些水中的鎘會與土壤結合，其餘殘留在水中。土壤中的鎘能夠進入水中或為植物攝取，魚，植物，和動物也會從環境中攝取到鎘。

4.  食品和香菸產生的煙是一般人的鎘暴露最大潛在來源。

5.  從事電池或者油漆製造的工人會暴露於空氣中的鎘，工人也會從硬焊或電銲金屬的作業中暴露到。在美國，每一年大約有90,000工人暴露於鎘中。

 

  資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】肌少症

這個月要介紹的主題是肌少症。骨骼肌質量流失，同時出現肌力或肌耐力下降，稱為肌少症 (sarcopenia)。肌少症的發生率逐年升高，主要跟全球人口老化增加相關。內政部推估台灣的老年人口佔總人口比率將於2018超過14％，進入高齡社會。統計資料顯示台灣65歲以上老人肌少症發生率約20%，約每5位就有1人符合肌少症。肌少症會導致身體功能損害，生理失能，例如跌倒，住院，需他人長期照護，甚至死亡。 如今， 肌少症已經是老化照護的其中一個重要的公共議題。

歐盟肌少症工作小組依發生原因，將肌少症分為原發性  (primary)及次發性(secondary)。 無特定原因，僅符合老化診斷條件的肌少症稱為原發性肌少症。如果合併其他原因，就是次發性肌少症，而其中的一個原因就是嚴重器官衰竭導致骨骼肌量減少，例如糖尿病、心衰竭、慢性肺病以及慢性腎臟病。所以慢性腎臟病患者也是發生肌少症的高危險群，特別是步入老年的透析腎友， 更是肌少症的好發族群。慢性腎臟病患合併肌少症的死亡率、罹病率及發心臟血管疾病的機會增加。除了一般因為老化導致肌少症的原因，慢性腎臟病患發生肌肉量減少的病因更複雜，相關機轉包含代謝性酸中毒，體內發炎，與蛋白質分解相關的機轉及激素異常。治療慢性腎臟病患的肌少症的方法，包含運動，校正酸中毒，荷爾蒙補充療法及胰島素抗性。一但病患發展出肌少症，對生活品質及生命安全都有很大的影響，希望能早期發現及診斷，以便介入有效的治療法，避免 病患因肌肉萎縮產生併發症。

                     

資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供 

【透析週報】抽筋與血液透析

透析中的抽筋，是一種肌肉筋攣，強直收縮，它的病理原因仍不是很清楚，有4個最重要的惡化因子，包括低血壓、低血液容積(低於乾體重)、脫水速率太快(因為重太多)、以及使用低鈉透析液。這些因素都會引起血管收縮，造成肌肉血液灌流不足，使得肌肉不能放鬆，引起抽筋。抽筋常與低血壓有關，但是有時血壓上來了抽筋仍然持續，需要一段時間才能改善。抽筋的頻率與脫水的量有正相關，脫水量佔體重2％、4％與6％，則抽筋的發生率為2％、26％與49％。

抽筋最常發生在剛開始血液透析的第一個月，尤其是心臟功能不良的病人，左心室射出率小於60％，抽筋機率上升。血中鎂濃度不足也是造成抽筋的原因，尤其是難以改善的抽筋，要考慮鎂不足。低血鈣也是抽筋的原因之一，特別是病人用低鈣透析藥水，或服用不含鈣的磷結合劑與擬鈣激素(cinacalcet)。低血鉀也會惡化抽筋，因為透析液的鉀濃度只有2mM。

抽筋如何處理呢？當低血壓與抽筋同時發生，先給予生理鹽水，如果仍然持續抽筋，則改用高濃度鹽水、50％糖水或mannitol。高濃度鹽水的效果不錯，但是會造成鹽分太高，引起口渴，以至喝太多水，下次透析要脫很多水，進入惡性循環。50％糖水用在非糖尿病人比較適當。Mannitol會有累積的情形，不能常用。Nifedipine(10mg)有時也可使用，但是會掉血壓，不能使用於血壓低的病人。抽筋時可以按摩及拉直筋攣的肌肉以解除症狀。

 

http://heyjude7213.pixnet.net/blog/post/15686878-%E6%89%93%E7%BE%BD%E7%90%83%E8%82%8C%E8%82%89%E6%8A%BD%E7%AD%8B%E7%9A%84%E8%99%95%E7%90%86%E6%96%B9%E6%B3%95

預防抽筋的第一步是預防低血壓，可以考慮下列方法：

1.   伸展運動(stretching exercises)；伸展運動目標是伸展抽筋的肌肉群，是治療透析抽筋與夜間抽筋的第一線方法。

2.   透析液的鈉濃度；抽筋的頻率與鈉濃度有關，提高到不會造成透析後口渴的濃度是不錯的方法。階梯式降低鈉濃度透析也是很好的選擇。要注意透析間體重的增加情形與血壓上升。

3.   透析液的鎂濃度；避免透析前低血鎂、低血鈣與低血鉀。使用鎂濃度0.5mM的透析液比使用0.375mM的透析液，發生抽筋的機率較低。

4.   Biotin；每天1mg biotin 有報導減少透析中抽筋。( Oguma, 2012)

5.   Carnitine肉鹼，oxazepam鎮靜劑，vitamin E ；補充carnitine 可減少透析中抽筋(Ahmad, 1990)，oxazepam 5-10 mg 透析前給予，可減少透析中抽筋。

6.   Compression devices；一種加壓裝置，類似按摩。

7.   Quinine；以前用於透析前預防抽筋，因為會引起血小板過低，過敏，以及心律不整( QT prolongation)，不建議使用。

                    

                     資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供 

【透析週報】睡眠異常

失眠是腎友常見的疾病，統計上40至50％的腎友有失眠的問題，而且這些人的失眠跟焦慮及憂鬱無關。他們常常很難入睡或是不能熟睡，很頻繁地從睡眠中醒來。白天感覺想睡或睡著，常發現這樣的病人洗腎當中很快就入睡了。這種長期的白天嗜睡，會影響認知的功能、白天的活動及降低生活品質，使得工作能力下降，開車或操作器械發生危險。以下兩種疾病跟睡眠異常最有相關，特別加以介紹。

 

  圖片來源:http://cq.sina.com.cn/health/sljb/2015-10-16/1056453729.html

一.睡眠呼吸中止症 sleep apnea

   

研究指出洗腎患者有失眠抱怨的人當中，50至70％有睡眠呼吸中止症。睡眠 

呼吸中止症可分為阻塞型、中樞型及混合型。阻塞型的患者是上呼吸道塌陷造成，常常會有大的打呼聲，發生在4％的男性，2％的女性，年齡在30至60歲。有間護理之家報告他們的老人家81％有睡眠呼吸中止症。睡眠呼吸中止症的罹病率及死亡率都會上升，死亡原因常跟心血管疾病有關。洗腎病人中樞型的睡眠呼吸中止症比一般人常見，原因是呼吸中樞功能不良造成。混合型睡眠呼吸中止症為阻塞型加上中樞型，腎友並非不常見。

二.不寧腿症候群( Restless leg syndrome，RLS) 及睡眠周期性下肢移動

    ( periodic leg movements in sleep，PLMS )

1.     不寧腿症候群在末期腎病人很常見，它是一種主觀的抱怨，無法客觀的檢查，常常描述為下肢肌肉的刺激感，移動下肢會改善，休息會更顯，所以會一直動，因此稱之為不寧腿，通常睡覺前一小時更厲害，讓病人的入睡時間延後。

2.     睡眠周期性下肢移動( PLMS )是常見的睡眠異常，發生率會隨年齡增加而增多，下肢會移動2至4 秒，每20至40秒移動一次，非常多次，常在睡眠的前期發生，會短暫甦醒，造成淺眠及白天疲倦。80％的不寧腿症候群的病人有睡眠周期性下肢移動，有一報告45個透析病人，其中71％有PLMS，有些病人一個晚上腳移動超過1500次。

Ø  治療：

   1、睡眠呼吸中止症

      a.藥物治療：無效。安眠藥為禁忌症，因為會造成更長的呼吸中止。

      b.夜間透析 nocturnal dialysis. ：會有改善。

      c.continuous positive airway pressure ( CPAP ) 持續呼吸道正壓：

        會有改善。

      d.氧氣供給：對中樞型有效，阻塞型會造成更長的呼吸中止。

      e.開刀：有50％成功率

   2.不寧腿症候群( RLS) 及睡眠周期性下肢移動( PLMS )

      a.鐵劑補充對缺鐵的病人有效，避免咖啡因、酒精及尼古丁，規則運         

        動、按摩、冷熱水浴會改善症狀。

      b.藥物治療：抗巴金氏症藥及安眠藥。

      c.腎移植：可能完全解決症狀。

 

 圖片來源:http://www.mingpaocanada.com/healthnet/content.php?artid=2393

          

                     資料來源：竹東安慎診所洗腎室   盧天成醫師 提供