【透析週報】降磷劑的選擇（二）

碳酸鑭則是藉由微量元素成份-鑭來與磷結合排出體外，使用時需磨粉或撥碎嚼碎服用，降磷效果佳，需注意有不到0.01%的比例會被人體吸收，雖然目前仍無證據顯示鑭沈積在骨頭與肝臟內會造成任何毒性，長期對於人體的影響仍需觀察。

最後來介紹含鐵的磷結合劑。目前台灣核准使用的為2015年剛上市的拿百磷（Nephroxil）。服用含鐵的磷結合劑好處是除了可以從腸道排磷，拿百磷還可以補充透析患者很容易缺乏的鐵。適度補充鐵可以改善貧血，減少紅血球生成素使用量與輸血頻率。缺點是會可能出現與口服鐵劑相似的副作用：糞便變色、腹瀉、便秘以及腹脹腹痛，要達到一定降磷效果需要較大的使用量也是拿百磷使用上的限制。

最後要提醒大家，降磷劑的共通副作用為腸胃道症狀，包括便秘腹瀉、噁心嘔吐等症狀，當臨床上血磷低於2.5-3.5 mg/dL以下時，建議開始減量使用避免低血磷發生。治療期間也應同時監測副甲狀腺素，適時搭配維他命D會達到更全面的療效。

以上，將降磷藥物做了簡短摘要，對這部份有興趣或治療需求的腎友們歡迎與您的主治醫師討論，選擇出最適合您的降磷組合。

【透析週報】降磷劑的選擇（一）

上回週報談到鈣磷問題，常見的鈣磷失調會導致骨質結構異常、軟組織鈣化、心臟瓣膜與血管的硬化，進一步增加了心臟病、中風與廔管狹窄等風險，這些併發症治療上都相當棘手，所以醫師們往往會建議從透析開始就將鈣磷控制好，畢竟預防勝於治療。單從飲食控制往往不夠，需併用磷結合劑。而磷結合劑種類繁多，可以健保有無給付做區分，以下做簡短介紹。

常見的健保給付磷結合劑共有三種：碳酸鈣、醋酸鈣與鋁片。碳酸鈣與醋酸鈣降磷效果還不錯，其中又以醋酸鈣的效果為優，但其腸胃道副作用與藥物氣味是其使用上的限制。碳酸鈣與醋酸鈣使用上皆需注意高血鈣的可能，所以每天使用的劑量上限分別為7.5顆與9顆，且一旦出現高血鈣就建議減量或停藥。鋁片是降磷劑的始祖，但因為鋁中毒會伴隨骨軟化、貧血與腦病變，所以使用期間需監測血中鋁濃度，使用的時間也不宜過長喔！

再來談論自費藥物的降磷劑，各個都所費不貲，但因為成份中不含鈣，有效減少主動脈鈣化，甚至可以降低兩成以上死亡率！

 

目前台灣市售共有四種：磷能解、磷減樂、碳酸鑭和拿百磷。磷能解與磷減樂都是透過主要成份Sevelamer來降低磷的吸收，兩者差別是磷能解因為結構上含氯離子，有酸血症的風險，而磷減樂則是利用碳酸根取代了氯離子，減少酸中毒疑慮。磷能解與磷減樂的好處是除了可以降磷，還同時有降低膽固醇、降低尿酸與體內發炎反應。

（待續）

【透析週報】維生素D的選擇

腎友們對於鈣磷應該不陌生，鈣磷攸關腎友的骨骼健康、血管狀態與心血管疾病發生率。除了鈣磷，副甲狀腺素也很值得重視喔！透析患者的血中副甲狀腺素濃度理想值為150-300 pg/ml（或正常值的2到9倍），過低或過高的副甲狀腺功能都會造成全身骨質病變，導致骨折風險增加以及鈣磷沉積。

在健保規範下，醫師們多會利用活性維生素D來改善副甲狀腺素上升，然而活性維生素D不論是口服或注射劑型，都是使用遠超過我們正常身體運作所需的劑量，也因此這些活性維生素D往往因為負回饋機制，反而壓抑了體內合成生理性維生素D的能力。

生理性維生素D是一個維持體內器官運作的重要賀爾蒙，除了大家熟知可維持健康骨質，研究還發現與增進血管彈性、降低尿蛋白、增強免疫力、抑制腫瘤細胞、改善胰島素抗性有關。因為以上種種好處，美國腎臟科學會也建議，透析患者血液中生理性維生素D濃度若小於30 ng/ml時，建議補充生理性維生素D。

有別於活性維生素D，生理性維生素D的設計比較貼近「生理劑量」，較不會影響血液中的鈣磷平衡，並抑制了會分解維生素D的酵素 24-hydroxylase，使體內活性維生素D濃度上升，讓腎友們僅需使用較少量的活性維生素D即可達到控制副甲狀腺素亢進的效果。

生理性維生素D的建議補充量為每日800-1000單位，嚴重缺乏者初期還需以高劑量補充之。需注意生理性維生素D屬自費藥品，有這方面需求的腎友們請與您的醫師討論喔！

【透析週報】血液透析濾過真的比較好嗎？

腎友們可能有注意到洗腎室中有某幾個透析機台體積特別大，看起來頗笨重會誤以為是過時的老舊機器。其實那可是用來完成血液透析濾過的儀器喔！相較於傳統的血液透析，血液透析濾過能更有效移除中大型分子毒素，這類毒素當中最著名的莫過於beta-2 microglobulin（β2細球蛋白），與類澱粉沈積症有關，容易導致全身各大小關節的酸痛不適，包括常見的腕隧道症候群。

血液透析濾過的治療不僅對於中大分子毒素的移除有幫助，對於穩定血壓、改善貧血、減緩全身發炎反應與減少營養消耗都有效果，甚至國外有數個中小型研究都證實血液透析濾過相較於一般血液透析能增加存活率喔！

血液透析濾過也不是完全沒有缺點，首先因為他的清除率高，也因此比較容易流失一些維生素與蛋白質，這點需要靠額外的營養補充。此外血液透析濾過也比較容易在血液迴路中產生血塊，因此抗凝劑需要的劑量往往較一般血液透析來的大，所以必須注意患者凝血狀態與管線中是否出現血塊。血液透析濾過的治療也需要依賴較高的血液流速，文獻大多建議廔管流速應上升至每分鐘350毫升以上才適合。

血液透析濾過治療需使用額外的管線耗材，這部份屬於自費負擔，有興趣的腎友歡迎與您的醫師做進一步討論。

                                      中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】莫迪里亞尼 - - 一位早逝的天才

⾼中時期課暇之餘開始⾃書本涉獵近代西洋畫家的⽣平及作品，當⾸次看⾒美麗彎曲線條的⼈物⾝影，就深深被莫迪⾥亞尼的作品吸引，⾄今他仍是我最崇拜喜歡的西洋近代畫家。可惜莫迪⾥亞尼英年早逝，否則以他的藝術才華，成就將不遜於同時期的畢卡索。

 

莫迪⾥亞尼對許多⼈⽽⾔是陌⽣的，⾼雄巿⽴美術館在 2011 年舉辦了莫迪⾥亞尼特展，⾃⼰當然不能錯過這難得的機會，利⽤假⽇坐上⾼鐵南下再轉搭公⾞到美術館，終於得以近距離欣賞他的畫作。

莫迪⾥亞尼因為結核性腦膜炎於 1920 年逝世，當時他才 36 歲，更令⼈痛⼼的是熱愛他且懷有⾝孕也是藝術家的妻⼦，在莫迪⾥亞尼的葬禮隔天⾃五樓公寓⼀躍⽽下殉情，藝術天才的悲劇令⼈惋惜。

註：結核菌感染可分為「肺結核」(結核菌存在於呼吸道，可經由痰液⾶沫傳染)及「肺外結核」(結核菌經由⾎液在病⼈體內傳佈，如肺部粟狀結核丶結核性腹膜炎丶結核性腦膜炎⋯等，不會經由痰液⾶沫傳染 )，⼀般⼈的結核菌感染⼤多數是肺結核，少部分是肺外結核；但是透析患者正好相反，80%是肺外結核，僅 20%是肺結核，因此增加了在透析病⼈診斷結核菌感染的困難度，因為此時胸部 X 光檢查並不會發現異常，⽽且確定診斷往往需要手術切片檢查送病理化驗。

【透析週報】席德進的埔里山色

暑假到了，輕鬆一下，這個月沒有嚴肅的醫學文章

合歡山欣賞完整夜美麗的星空銀河之後下山，回程開車在國道六號，望著左手邊晨曦薄霧中埔里山巒起伏的美景，腦海裡浮現出席德進的水彩埔里山色。

五年前，位於台中的國立台灣美術館為紀念席德進逝世三十週年，舉辦了以「台灣頌」為主題的席德進作品展，自己專程坐高鐵南下欣賞，留下這張展場入口的照片。

三⼗多年前在⾼雄唸⾼中，資訊管道有限的年代𥚃，對繪畫的興趣渴望只能在翻閲相關書籍及報章報導中得到⼀些抒解，當時報紙副刊報導席德進⾝著清朝官服參加他⾃⼰的最後⼀場畫展，從照⽚看得出罹患胰臟癌末期的席德進已⾯頰凹陷⾻瘦如柴，報導也提到他

每天必須將⾃腹腔引流出的膽汁過濾後再喝下，⽂章刊出後沒多久他就過世了。

1923 年⽣於四川，1948 年來到台灣，1981 年逝世，席德進⽤他的觀點留下作品，其中有許多是畫出台灣這塊⼟地的美麗，具有獨特⾵格的作品也成為許多⼈模仿的對象。「Art is long, life is short」是源⾃拉丁⽂的希臘格⾔「Ars longa, vita brevis」，希臘格⾔中的「Art」原始意義是希波克拉底(醫學之⽗ Hippocrates)所稱的技術丶⼿藝，⽽⾮專指藝術或美術，如果我們不那麼考究的看待，席德進的⼀⽣已經為「Art is long, life is short」留下完美的註解。

下次你經過或造訪埔⾥眺望⼭⽔時，或許也會想起曾有⼀位畫家⽤畫筆為它留下了美麗的⾝影。

註：三⼗多年後的今天，胰臟癌仍然是醫學界的頑敵，因為早期無明顯症狀不易診斷，所以等到發現時多已末期，約九成病⼈無法以⼿術根除治療，整體⽽⾔，五年的存活率低於 5%。