【透析週報】吸菸與血液透析

吸菸對身體的傷害罄竹難書，我們一再奉勸癮君子戒菸，但言者諄諄，聽者藐藐，效果不彰。在此仍苦口婆心用一篇Am J Kidney Dis 十一月份的研究報告，再次強調吸菸對血液透析病患的傷害。

這篇回溯性世代研究將22230位血液透析病人（其中13%的病人有吸菸）於兩年內發生死亡及住院的事實作統計分析。很明顯可以看到紅色線代表的重度吸菸者(大於每天一包)的死亡率最高，其次是黃色實線的中度吸菸者(小於每天一包)與黃色虛線的已戒菸者(過去多年吸菸每天至少半包)，而不吸菸者(藍色線代表)的死亡率最低。(Figure 1)

首次住院的風險也有雷同的發現，即紅色線的重度吸菸者最高，黃色實線的中度吸菸者與黃色虛線的已戒菸者次之，住院風險最低的是藍色線不吸菸者。(Figure 2)

在共病症的分析發現，糖尿病的血液透析病患中，重度吸菸者的死亡發生率為

173.7/1000病人-年，而不吸菸者為103.5/1000病人-年(發生率比值 1.68，

P<0.001)。(如下圖)

   

血液透析病人吸菸確實會增加死亡率及住院風險，為了健康，儘早戒菸吧。

          資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供

【透析週報】血液透析病人服用氫離子幫浦抑制劑(PPIs)與髖部骨折的風險

氫離子幫浦抑制劑(proton pump inhibitors, PPIs)是治療消化道潰瘍及胃食道逆流相當有效的藥物，通常經過適當療程後就須停藥，然而有些人因為疾病因素須長期治療，甚至自行買藥長期服用，過去曾有許多研究發現，長期使用PPI與維生素B12缺乏、腎臟疾病、困難梭狀芽孢桿菌感染腹瀉、低血鎂、骨折、心血管疾病，甚至失智症有關聯。

十月份Clin J Am Soc Nephrol(13: 1534–1541, 2018)刊出一篇回溯性病例對照研究探討血液透析病人發生髖部骨折(hip fracture)與服用PPI或H2-blocker的關聯性。該研究結果顯示：相較於未服用PPI者，服用PPI的血液透析病人有較高髖部骨折的風險(勝算比odds ratio=1.19 (1.11 to 1.28))，但是這情形在服用H2-blocker的血液透析病人身上並未發現。(Table 2)

      

雖然這類研究報告結果無法用來推斷服用PPI與髖部骨折之間的因果關係，但可

以作為參考：血液透析病人服用PPI要有個別化的考量，包括藥物可能的副作用

及髖部骨折的風險，此外，若病情許可就應停用PPI或考慮轉換成H2-blocker。

(註：H2-blocker組織胺阻斷劑，是PPI發明前常用的抑制胃酸分泌藥物，常見

的藥物有cimetidine、ranitidine、famotidine)。  

  

     資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供     

【透析週報】體重過重及肥胖與早期多囊腎腎病的疾病惡化

肥胖已知是慢性腎臟病(CKD)發生和惡化的危險因子，但是體重過重及肥胖與多囊腎腎病的病程進展的關聯性卻未曾被探討。J Am Soc Nephrol(29: 571–578, 2018)刊出一份研究報告發現體重過重及肥胖與早期多囊腎腎病的疾病惡化速度有強烈且獨立的相關性。

該研究將多囊腎腎病病人(無糖尿病且eGFR>60 ml/minper 1.73m2)依不包括腎臟及肝臟重量的身體質量指數(BMI)分成三組：正常體重(BMI 18.5~24.9 kg/m2; n=192)，體重過重(BMI 25.0~29.9 kg/m2; n=168), 肥胖(BMI ≥ 30 kg/m2; n=81)，平均追蹤4.7年觀察他們腎臟體積(TKV)增加和腎功能衰退的情形，發現BMI越高的病人腎臟體積(TKV)增加的幅度越大(Figure 1)。

          

由於腎臟體積變大是多囊腎腎功能惡化的重要指標之一，因此BMI越高的病人腎

功能惡化的速度較快，的確，在此研究的另一項統計中證實肥胖(BMI ≥ 30 kg/m2)的多囊腎病人腎功能下降的速度較快(Table 4)。

       

目前已知預測多囊腎腎功能惡化的指標有：腎臟水囊多又大、腎功能衰退的早、高血壓出現的早、有肉眼可見的血尿、PKD1基因截斷式突變。現在又發現體重過重及肥胖與早期多囊腎的疾病惡化有強烈且獨立的相關性，因此多囊腎病人若要延緩腎功能惡化也須考慮體重過重及肥胖的影響。

          資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供                

【透析週報】tolvaptan用於延緩多囊腎腎功能的惡化

209期腎友週報(107年2月21日)曾介紹用於延緩多囊腎 (ADPKD) 患者腎功能惡化的藥物tolvaptan，美國食品藥物管理局(FDA)也在今年4月23日核准tolvaptan使用於符合條件的多囊腎病患。2018年10月J Am Soc Nephrol期刊刊出一篇報告簡介美國建議的tolvaptan使用條件、排外條件、利弊得失、須注意的副作用及必須停藥的時機。該報告根據Mayo classification將多囊腎病患依年齡(age)及經過身高校正的腎臟體積(HtTKV)區分為class 1A, 1B, 1C, 1D, 1E五組，其中class 1C, 1D, 1E病患的腎功能惡化的速度較快，為每年衰退2.36至4.78(ml/min/SA per year)，這三群病患才符合使用tolvaptan的條件。(Figure 3)

不同於209期腎友週報內容介紹歐洲腎臟醫學界建議的治療決策流程，美國提出的治療決策流程是以上述class 1C, 1D, 1E病患作為治療對象。(Figure 4)

tolvaptan延緩多囊腎腎功能衰退的效果用Figure 5表示：藍色線是使用tolvaptan，紅色線是未使用tolvaptan，可以看出tolvaptan對於不同腎功能狀況的病患均具有延緩腎功能衰退的效果，它可以延緩進入洗腎的年數為1.5~7.3年，這種效果在腎功能相對較佳的多囊腎病患更明顯。

    

凡是藥物都有副作用，tolvaptan最嚴重的副作用是肝臟毒性，一旦發現就要立即停藥，以避免造成不可逆的肝衰竭。(Table 4)

    

由於這個藥物非常貴，台灣是否會核准使用於延緩多囊腎腎功能衰退仍未知，最後附上使用tolvaptan須注意事項的兩個流程圖(Figure 6, Figure 7)，若想進一步了解，可以跟您的腎臟科醫師詢問討論。

          

資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供