【透析週報】透析病患的感染-肺炎

首先分享一篇今年8/4 medscape（著名醫學網站）的案例：

Ø  一位67歲男性，因寒顫發燒咳嗽及呼吸困難而住院，他過去有糖尿病及長期洗腎六年，與妻子同住，最近無外出旅行，沒有疾病接觸史，也沒有住院紀錄，體溫38.5度，心跳每分鐘100下，呼吸每分鐘22下，血壓收縮壓100舒張壓72，氧氣濃度93% ，理學檢查發現兩側肺部明顯肺囉音及右側肺聲降低。

Ø  此病患的感染，最有可能是何種情況的肺炎？
1.吸入性肺炎 2.社區型肺炎 3.醫療照護相關肺炎 4.院內感染肺炎 5.呼吸器相關肺炎。

Ø  答案是1.8% 2.36% 3.48% 4.8% 5.0%。

Ø  因病患每隔兩天就前往透析中心洗腎，所以最有可能是第3項醫療照護相關肺炎，根據定義符合以下任何的條件皆可稱為醫療照護相關肺炎。

1.                 過去90天內有住院病史

2.                 居住在長期照護機構或安養機構

3.                 30天內曾接受抗生素治療

4.                 透析病患

Ø  當然也有可能是社區型肺炎，此被定義為未住院在社區得到的急性肺實質感染。根據uptodate20170522報導，最近的觀察性研究，透析病患每年每100人有24.4人的肺炎發生率，90.1%需要住院，30天內死亡率為10.7%，且在追蹤的12個月，有更高再住院率及整體成本。與正常腎功能的人比較，慢性腎臟病患者的肺炎發生率為3倍，末期腎臟病則為5倍以上，住院所需的時間也長了4-6倍，可見肺炎是透析患者死亡及住院的重要原因之一，而最常見的病菌是肺炎鍊球菌、季節性流感及流感病毒繼發細菌感染。

Ø  一般來說，因腎友肺部水份滯留的問題，診斷上更加困難，像前面所提的案例，只要臨床上評估及胸部X光的變化，高度懷疑是肺炎，就要趕快治療甚至住院，避免延誤就醫。

Ø  治療肺炎的方式與一般非透析病患類似，同時也建議施打流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗，流感疫苗若無禁忌，應每年接種，國內於每年10月開始接種，流感疫苗的反應率約7～44%，但其保護率則可達到46～93%，此結果仍可有效降低相關住院率、總死亡率、心血管死亡率及感染相關的死亡率；而肺炎鏈球菌感染到高危險族群患者的致死率更高達50%，我國疾管署也有明訂接種疫苗的建議，十月即將到來，入秋後流感也即將進入流行期，除了流感疫苗，若未曾接種肺炎鏈球菌疫苗或適合接種者，期望腎友一同接種，以降低感染的機率，維持健康的身體。

   

                       資料來源：安慎診所洗腎室  林文雄醫師 提供

【透析週報】透析中常見的急性併發症-透析中低血壓

Ø  透析中的急性併發症有很多種，包括低血壓、心律不整、抽筋、噁心嘔吐、頭痛、胸痛、皮膚癢及寒顫發燒等，其中又以低血壓最常見最危急，今天就來談談透析中低血壓。

Ø  所謂透析中低血壓，根據美國國家腎臟基金會（KDOQI）指引定義為：透析中收縮壓下降超過20毫米汞柱或平均動脈壓下降超過10毫米汞柱，且臨床發生變化出現症狀而需要處理者。臨床的症狀包括頭暈、眼睛模糊、噁心嘔吐、心悸、胸悶胸痛、呼吸困難、臉色蒼白、冒冷汗、腹部不適腹痛、抽筋，甚至嚴重到失意識等等。

Ø  一般來講，在透析過程為避免血壓降低，身體會有代償作用來保護自己，包括身體組織內的水再填充進入血管內、血管本身的收縮、心臟加強收縮及心跳加速等，一旦任何其中一個環節出問題，輕微可能只是出現症狀，嚴重就會引起血壓下降到需要緊急處理的程度。

Ø  透析中低血壓有哪些原因？大致可分腎友相關及透析治療相關，分述如下：

一.  與腎友相關：

1.有糖尿病者

2.自主神經病變:一半以上的腎友有此病變 。

3.心臟功能異常：如心臟衰竭, 心臟肥大或冠狀動脈疾病等。

4.心律不整

5.營養不良

6.透析間體重增加（水分攝取 ）過多

7.透析中進食

8.藥物：透析前服用降血壓藥 。

9.感染：如敗血症。

10.其他：如潛在或明顯出血。

二.  與透析治療相關

1.脫水速度:尤其透析間體重增加（水分攝取 ）過多時，脫水速度相對會增

加，低血壓機率更高。

2. 藥物：未適時調整降血壓藥 。

3. 溫度設定過高

4. 透析時間過短：常見為遲到早退者。

5. 乾體重過低：可能變胖了，未適時調高體重。

6. 低鈉透析：通常不使用。

7. 低鈣透析：

8. 透析膜過敏反應

Ø  以上原因，最常見為脫水速度過快、乾體重設定不正確、自主神經病變及心臟功能差。

Ø  如何預防透析中低血壓？

(ㄧ)第一步

1.重新評估乾體重：若最近常掉血壓或出現如上述的臨床症狀，要評估是不是變胖了？是否該調整乾體重？臨床上、身體理學檢查及胸部Ｘ光有無變化？

2. 避免透析中進食: 進食後20-120分鐘都有可能影響血壓。

3. 暫停降血壓藥：避免在洗腎前服用降血壓藥

4.限制鹽份攝取，控制水份攝取，避免透析間體重增加過多：尤其是鹽份→容易引起口渴,不知不覺會想要喝水 。

(二)第二步

1.心臟功能評估（心臟衰竭、心臟肥大及冠狀動脈疾病:藉由臨床症狀、理

學檢查、定期胸部Ｘ光及心臟超音波評估。

2. 低溫透析：建議設35-36˚C但避免<35 ˚C     

3.增加透析時間或頻率 :尤其是常遲到早退者，每次至少要達到4小時及每

週三次

4.藥物:有時需要藥物的幫忙，如midodrine(2.5mg):1-2#（可到4顆）透析前15-30分鐘Azinium 10mg/tab(巧復壓):1#透析前15-30分鐘 或白蛋白及代用血漿等補充L-Carnitine、Ephedrine、Fludrocortisone、Caffeine、Vasopressin、Sertaline (Zoloft)等。

5.改變透析方式：腹膜透析、 HDF 、夜間透析及毎日透析等 。

6.其他：如改善貧血，高鈉或sodium modeling, linear profiling (線性

或平均脫水)及高鈣透析等（盡可能避免使用此步驟）。

Ø  常發生透析中低血壓，會造成什麼風險？

1. 增加罹病率及降低存活率：尤其血壓降至90以下。

2. 透析不足(洗不乾淨)

3. 腸道缺血或壞死、缺血性腦中風、心肌梗塞等

4. 血管通路栓塞

Ø  結論

透析低血壓，不管是透析中低血壓或是慢性低血壓，都帶給腎友很多的風險且顯著增加死亡率，惟有腎友及醫護人員共同努力，找出預防及治療方式以及衛教正確的行為模式，輔以藥物的幫助，必能降低透析低血壓的發生，進而提昇並改善腎友的醫療品質及存活率。

 

Ø  附註：兩類透析相關的低血壓：

1.Episodic hypotension(陣發性低血壓):

-指透析中後段發生，伴隨吐、抽筋、胸痛、腹痛、頭暈及意識不清等症狀 。（透析中低血壓就屬此）

2.慢性持續性低血壓：

-指長期透析腎友，收縮壓小於100mmHg。

           資料來源：安慎診所洗腎室  林文雄醫師 提供    

【透析週報】李醫師、我今天怎麼洗腎全身一直抖、好冷喔!

一位33歲、第一型糖尿病女性洗腎病人、曾在醫學中心做過胰臟移植、因為左臂人工廔管感染、開始給予抗生素。我們先用股靜脈三腔導管洗一星期後、暫時轉用右內頸靜脈植入的 Hickman catheter來洗腎。Hickman catheter傷口外觀很乾淨。沒想到只洗2次又疑似Hickman catheter感染、洗了15分鐘就發冷並發燒至40度。趕快停止洗腎，打完抗生素，轉醫學中心進一步處理治療。

圖片出處: http://www.nqvascular.com.au/services/vascular-access/hickman-permacath-line-insertion/

       最近看到一篇論文，發表在 6月份Clinical Journal of the American Society of Nephrology.。這篇文章收集2014年在美國洗腎的6005位腎友、共洗160971人次、所產生的併發症中、血液培養陽性的感染佔 18.3%。而這些感染、其中76.5%與血管管路打針有關、且血管管路主要是中心靜脈導管 (69.8%)引起。中心靜脈導管位置可能裝置在手臂、前胸、或頸部。用中心靜脈導管洗腎的住院率49.3%也比自體廔管 35.6%和人工廔管14.7% 來的高。血液培養主要是金黃色葡萄球菌 (30.6%)、其中對methicillin有抗藥性的佔39.5%。而中心靜脈導管洗腎引起的抗藥性金黃色葡萄球菌就佔了大部份59.3%。因此我們能用廔管洗腎就用廔管、盡量避免用中心靜脈導管洗腎。

 

 圖片出處: http://meii.zcom.tw/000htm/Tea%20Tree%20Essential%20Oil%20.htm

上述33歲女性腎友、需要會診血管外科、立即處理左臂人工廔管、和可能Hickman catheter感染的問題。還要密切追蹤血液培養的報告、使用適當的抗生素、避免敗血症的產生。

另外我們為了減少中心靜脈導管血流感染的臨床照護應該持續下列幾種方法：人員定期教育訓練和考試，強調手部衛生，皮膚消毒考慮使用2% chlorhexidine，打針全程無菌面操作，一開始中央導管置入位置的選擇也很重要，以及如果導管已不需要則越早拔掉越好，以免除不必要的感染。

   

                          資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供   

【透析週報】李醫師、我媽媽洗的不乾淨、全身越抓越癢、都睡不著 !

一位60歲的兒子心疼的跟我抱怨他的86歲老母親可能洗不乾淨導致皮膚搔癢、晚上抓來抓去睡不著、都破皮了。我先問現在她哪裡最癢? 她說肚子，我仔細檢查她的腹部皮膚外觀，她皮膚乾燥，有許多抓痕，在皮膚上可以發現散佈粟粒大之小紅丘疹(5-6 mm)，其紅丘疹尖頂可見小水泡，原來不是尿毒性搔癢症、而是疥瘡 。英文名 scabies來自拉丁文，原意為搔癢。

疥瘡是一種因皮膚直接接觸感染到疥蟲所造成的皮膚病、分佈全世界。疥蟲寄生在人體皮膚表面，長得很小，肉眼看不到，很容易傳染給他人；症狀為皮膚劇癢，至夜間時更為嚴重。感染後，人體對疥蟲及其卵和排泄物產生第4型過敏反應，因此皮膚上會出現小紅丘疹和小水泡，有時抓傷會導致細菌感染。若是第一次感染，3 ~ 6週出現症狀；二次感染，約1 ~ 3天就會出現症狀。

由於疥蟲特別喜歡分佈在人體皺摺處及柔軟的地方，包括肚臍周圍、手指縫之間、腳趾縫、腕、肘、腋下、乳頭、陰部、屁股溝等處，背部及頭部臉部較少感染、晚上棉被蓋上後常會更癢、難以入眠。

疥瘡是一種容易治療的皮膚病，病人很快就可治癒。疥蟲只藏於皮膚表面，所以治療疥瘡主要塗抹外用的藥物來直接殺死疥蟲 。滅疥藥物需全身從脖子到腳底都要塗到，上述不易塗到的部位均需徹底塗抹才可。

患者換下的衣褲、被單、枕巾等需要煮沸．無法煮沸的被褥等物品可在太陽下 

曝曬消毒，疥蟲離開人體只能活2-3天、可用密閉的大塑料口袋密封貯存起來2周。冷凍一晚也可殺疥蟲。 患者衣物需要與未患病者分開處理， 照顧病人時醫護人員也要穿隔離衣及戴橡皮手套。

疥瘡並不難治，但要做好感染控制，不然可能引起群聚感染。

                            

                           資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供