【透析週報】高鈣透析液的風險

對於長期透析腎友而言，心血管疾病是最主要的致死原因之一，而腎友發生心血管疾病風險又是一般人的十倍以上，腎友常合併有鈣磷不平衡(磷高、鈣高)及副甲狀腺亢進(iPTH偏高)的問題，是除了傳統危險因子(高血壓、高血糖、血脂肪高、抽菸、肥胖)外，導致心血管疾病發生率、死亡率遠高於一般人的原因。

最近有一篇國外研究顯示(Kidney international, 2016.02)，在剛開始接受透析的第一年iPTH由高轉變為偏低，使得罹患心血管疾病風險提高兩倍，再進一步分析iPTH偏低的主要因素就是使用高鈣透析液(含鈣磷結合劑也可能是另一個原因)，如果持續使用高鈣透析液，第二年罹患心血管疾病風險就會提高到五倍；這可能的機轉是因高鈣導致iPTH偏低，使得骨頭成骨作用減緩，血鈣進入骨頭就減少，於是沉積在血管、其他軟組織，導致心血管和軟組織鈣化，最終造成心血管疾病和其他併發症。

因此目前的透析指引還是建議應盡量降低鈣的負載(loading)，包括避免長期使用高鈣透析和使用非含鈣磷結合劑等，以避免過度抑制iPTH、使得血管/軟組織鈣化，最終減少心血管疾病的發生。

資料來源：新竹安慎診所洗腎室  林世杰醫師 提供

【透析週報】副甲狀腺切除手術的時機

繼上一期腎友週報介紹過副甲狀腺切除手術後的併發症—餓骨症候群之後，接著這週介紹一下副甲狀腺切除手術介入時機。

副甲狀腺功能亢進是長期透析腎友常遇到的狀況，後續會引發骨頭病變、皮膚問題，最嚴重的是導致血管鈣化、進而出現心血管併發症，甚至死亡。在治療上，多是以藥物治療為主，包括維生素D3(口服/針劑)、維生素D2以及擬鈣素等，而副甲狀腺切除手術則是難治療副甲狀腺功能亢進的另一項選擇。

難治療的副甲狀腺亢進，指的是對於藥物治療效果不佳、無法有效降低副甲狀腺素(以下iPTH簡稱)，常與未接受適當藥物治療、持續高血磷、副甲狀腺增大有關，副甲狀腺切除手術就是另一種治療選擇；對於切除手術介入時機，目前尚未有明確定論，僅有建議如下，主要是以副甲狀腺功能亢進的臨床症狀來區分，包括：嚴重高血鈣、腎性骨病變(切片證實)、難治療的皮膚搔癢、嚴重鈣化(Calciphylaxis)。

第一、對於iPTH高又合併有明顯臨床症狀的腎友，當iPTH高於800pg/mL時，可考慮切除手術；

第二、對於iPTH高但無合併有明顯臨床症狀的腎友，當iPTH高於1000pg/mL時，可考慮切除手術。

副甲狀腺功能亢進，多數與鈣磷控制不佳有關，所以應該還是要從控制鈣磷平衡著手才能減少副甲狀腺亢進的發生。

資料來源：新竹安慎診所洗腎室  林世杰醫師 提供

【透析週報】餓骨症候群 (Hungry bone syndrome)

鈣磷不平衡、副甲狀腺功能亢進是透析腎友常遇到的問題，治療方法不外乎飲食控制、磷結合劑搭配食物使用以及使用口服/針劑的維生素D3。當這些內科治療效果不佳，副甲狀腺功能亢進持續惡化時，為避免心血管、軟組織持續鈣化衍生更多的併發症，以外科手術方式切除副甲狀腺是另一種治療的選擇。

低血鈣是副甲狀腺切除後常見併發症，根據統計發生率約為13~20%，所謂的餓骨症候群是指副甲狀腺手術切除後出現嚴重低血鈣所引發相關症狀；造成低血鈣是因為術後副甲狀腺素急速下降，導致骨頭成骨作用增加，使得血中鈣快速進入骨頭，因而血鈣明顯下降。

這種術後低血鈣的情形屬於暫時性，持續時間長短因人而異，可能長達數個月之久，低血鈣最低點通常會在術後第二到四天出現，低血鈣常出現的症狀包括：手腳抽筋、感覺異常(四肢、臉部麻木感)、肌肉痙攣、心律不整、僵直和癲癇等，少數人可能會出現血磷下降、血鉀偏高等情形。

餓骨症候群的治療，多是補充鈣來改善低血鈣，以減少嚴重低血鈣的症狀，包括：透析過程中使用高鈣藥水(短期間使用)、使用口服鈣片(餐與餐中間使用、不與食物搭配使用)，針對有明顯低血鈣症狀之腎友，可考慮增加口服維生素D3、甚至可考慮於透析過程中施打鈣補充針劑來補充血中鈣濃度，以達到緩解低血鈣所帶來的不適症狀。

資料來源：新竹安慎診所洗腎室  林世杰醫師 提供

【透析週報】糖尿病患者為金黃色葡萄球菌感染的高風險族群

糖尿病病人易罹患感染，而且一旦遭受感染病情常較嚴重，使得感染症成為糖尿病病人的重要致死原因。糖尿病併發感染的成因有二大類，其一為病人身體的抵抗力之缺陷，如血管病變造成血流供應不足、周邊神經病變和免疫力異常﹔其二為病人體內環境適合某些致病原之滋長。

金黃色葡萄球菌是常見的皮膚病菌，當糖尿病未控制好時，葡萄球菌感染就變得更常發生。根據最新一期歐洲著名期刊European Journal of Endocrinology 2016年3月所發表的研究發現：糖尿病患者發生金黃色葡萄球菌菌血症的風險為一般人3倍。此外，對於糖尿病患者合併有微小或大血管病變/長期血糖控制不佳( 糖化血色素過高)者，發生金黃色葡萄球菌菌血症的機率比一般糖尿病患者更高。

Jesper Smit 醫師及其研究團隊收集丹麥國內2000~2001年因金黃色葡萄球菌菌血症菌血症住院的病例去作統計分析，發現糖尿病患者罹患金黃色葡萄球菌菌血症的風險為一般比對照組的2.8倍 ; 糖尿病病史超過10年者的感染風險則上升到3.8倍; 糖尿病血糖控制不佳者( 糖化血色素過高 HbA1C > 9%) 感染風險為一般比對照組的5.7倍 ; 糖尿病患者合併有微小血管病變為一般對照組的5.5倍 ; 糖尿病患者合併有大血管病變為一般比對照組的2.7 倍 ; 若同時合併微小及大血管病變者其感染風險為一般對照組的7.0倍。

綜合以上的研究結果,糖尿病本身就會增加金黃色葡萄球菌菌血症感染的風險，透析腎友約有一半左右都合併有糖尿病，而且每次的血液透析治療更容易增加感染的風險，對於金黃色葡萄球菌菌血症的預防更要小心謹慎。

        資料來源：新竹安慎診所洗腎室  劉偉銘醫師 提供