【透析週報】透析病患常見的腸胃道問題（四）

＃腸胃炎

洗腎病患有較高的機會發生腸胃炎，常常是病毒感染造成，原因可能與腎友的免疫力低下有關。腸胃炎的治療多數以症狀控制為主，適度使用止瀉藥物如Loperamide 2到4毫克直到症狀改善。值得注意的是，腸胃炎常會有嘔吐腹瀉等症狀導致水分流失，所以透析中要進行超過濾時要注意避免脫水過度引發低血壓休克，急性腸胃炎過後則需重新調整乾體重。腎友們若有腸胃炎症狀記得主動告知護理師與醫師喔！

＃腹水

腹水顧名思義，就是在腹膜腔有異常積水。腹水在洗腎病患的發生率已逐年降低，這點與透析醫療技術的進步有關，因為腹水的發生往往與營養不良、水分過剩、心臟衰竭甚至副甲狀腺亢進有關。在台灣，比起過去，多數患者已經有較好的水分與體重控制，營養也隨著透析水質改進而大幅提昇，心衰竭也受惠於心臟科的治療而改善，副甲狀腺亢進治療上也一直有所突破。種種以上原因讓透析患者已經鮮少有腹水問題了，然而仍有極少數患者仍因腹水累積導致腹脹、呼吸喘以及營養不良，這類病患需接受腹腔穿刺放液來分析原因。若確診單純是尿毒相關的腹水問題，應加強透析清除率、積極控制水分與鹽分攝取，營養補充、反覆腹腔放水引流，若仍無法改善者則得改採腹膜透析或進行腎臟移植。

以上，用了四周的篇幅跟大家介紹常見的腸胃道疾病，整體來說，透析病患較一般人有較高的胃食道逆流、消化道潰瘍、出血、腸缺血、腸阻塞、胰臟炎的風險。 腎友們平時要多注意自己的腸胃道狀態，若有疑問請告知您的護理師與醫師，我們會積極協助您診斷與治療！

長慎醫院&中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】透析病患常見的腸胃道問題（三）

＃急性胰臟炎

急性胰臟炎在洗腎患者發生率較一般民眾高，常見原因除了膽管結石與喝酒，與透析關特別相關的原因還包括高血鈣、高三酸甘油脂（>1000 mg/dL）。尤其好發於腹膜透析患者，原因可能與腹膜透析藥水Icodextrin有關。急性胰臟炎的表現為急性上腹部劇烈疼痛並放射到背部，伴隨反覆噁心嘔吐，嚴重者會出現呼吸費力、發燒等症狀。若臨床上懷疑是急性胰臟炎發作，可抽血檢驗血中胰臟酵素（澱粉脢Amylase與脂質酶 Lipase）濃度，這兩個胰臟酵素雖然在洗腎病患血中濃度原本就偏高，但在急性胰臟炎時往往會上升超過正常值三倍以上，依舊有診斷價值，可搭配腹部超音波或腹部電腦斷層來診斷與確認嚴重度。

急性胰臟炎的處置多數是要空腹禁食的，直到臨床症狀改善以及血中胰臟酵素下降才可嘗試清淡飲食，然而若伴隨呼吸喘、發燒等急症是則需要住進加護病房密切觀察，因為可能併發胰臟繼發細菌感染與出血，這也是為何透析患者若處於胰臟炎狀態，透析中使用的抗凝血劑（肝素）需減至最低量以避免出血併發症的原因。

＃急性膽囊炎

急性膽囊炎通常與膽囊結石有關，然而根據現有的研究資料顯示血液透析病患並沒有較高的膽結石或膽囊炎發生率，透析病患的性別以及透析年限也與膽結石的發生率無關。

急性膽囊炎的表現與一般民眾無異，右上腹痛持續超過四到六小時，伴隨發燒與白血球增生，若進一步出現黃疸指數、膽道指數上升則應考慮膽道感染的可能。急性膽囊炎在超音波底下可見膽囊壁水腫、增厚，伴隨莫非氏徵(Murphy ‘s sign)即可確定診斷，一旦診斷後應該積極進行膽囊切除手術與抗生素治療，以避免後續嚴重併發症產生，如膽囊壞疽、穿孔及腹膜炎等。

圖片出處：http://www.zydjs.com/dannanyan/1885.html

長慎醫院&中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】透析病患常見的腸胃道問題（二）

＃胃偏癱

胃偏癱是指腸胃道在沒有阻塞前提下有延遲排空的情形，臨床表現為噁心、嘔吐、腹痛、易飽足感、飯後腹脹腹痛，嚴重者會伴隨體重下降與營養不良。診斷胃偏癱前，應先確認有無透析量不足造成尿毒嘔吐、檢視有無可能造成此類副作用的藥物（如降血壓藥鈣離子阻斷劑、三環抗憂鬱劑及降血糖藥物腸泌素刺激劑等）。診斷上通常是先幫有上述症狀的患者安排內視鏡或電腦斷層檢查，排除有消化道阻塞後再進一步安排閃爍攝影術（scintigraphy），若用餐四小時後胃部殘留食物量仍超過10％則可確認胃偏癱診斷。

胃偏癱常見於糖尿病患或曾接受過胃部手術的患者，這類病患通常建議要少量多餐（可一天六餐），藥物治療則可使用Primperan這類促進腸蠕動的藥物，但記得從低劑量開始使用以降低可能的神經學副作用喔！

＃缺血性腸炎

缺血性腸炎是消化道疾病的急症。發生原因是負責供應腸道血流的腸繫模動脈血流不足或被血塊直接阻塞，導致局部或大面積的腸道缺血、腸道壞死，俗稱腸中風。腸中風一旦發生，死亡率超過五成以上！存活的關鍵在於是否及早診斷與治療。

缺血性腸炎好發於老年、糖尿病、便秘、心衰竭、心肌梗塞、週邊動脈缺血性疾病史、中風或曾於透析中發生低血壓休克的患者身上，症狀則以右腹痛為主，常伴隨糞便出血，抽血檢驗可見白血球過多症、貧血，腹部X光檢查則可見腸道腫脹、脹氣甚至腸穿孔，若有安排電腦斷層則可有助於定位缺血部位。

缺血部位以小腸的迴腸段最為常見，若影響波及大腸，又以右側升結腸較左側好發，嚴重度也高出很多，原因與右側結腸的動脈分支較細長且缺乏側枝循環有關，也因此有著較高的死亡率。

影像出處：http://www.usmleforum.com/files/forum/2010/2/546959.php

即時的診斷與治療是關鍵，所以臨床上若高度懷疑有腸缺血的可能，很多時候得當機立斷直接安排手術，直接將缺血與壞死的腸道段落切除，研究指出若能於症狀出現的八小時內接受手術治療便可有效提昇存活率。

值得一提的是，心臟科醫師常使用的強心劑Digoxin與口服抗凝血劑Warfarin，因為分別會加重血管收縮與血管鈣化，都可能會增加腎友發生腸缺血的機率喔，使用上得格外謹慎！

  

長慎醫院&中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】透析病患常見的腸胃道問題（一）

透析病患常有腸胃道的不適症狀，接下來將利用四週時間跟腎友們介紹透析病患常見的腸胃道問題。

＃消化道出血

血液透析病患因為透析中使用抗凝血劑，加上血小板功能異常與血小板數量偏低，以及使用某些預防血栓藥物或消炎止痛藥，造成腎友們消化道出血的風險增加。消化道出血的原因除了最常見的胃潰瘍、十二指腸潰瘍外，血管異常(Angiodysplasia)也是一個常見的可能。

血管異常是指先天或後天產生的不正常血管，佔消化道出血原因中的百分之二十到三十，尤其常見於反覆消化道出血的患者。診斷血管異常要靠消化道內視鏡檢查，治療部份多數以內視鏡療法進行局部止血，若內視鏡無法止血者則需安排血管攝影進行栓塞或採外科手術將血管異常段切除。

圖片出處：https://kknews.cc/health/bqpzx6.html

藥物在血管異常的治療角色較小，目前只有零星的小型研究顯示體泌素(Somatostatin)或雌激素(Estrogen)的荷爾蒙療法可嘗試。

＃便秘

便秘在洗腎患者也是很普遍的問題，原因除了糖尿病自主神經病變、長期臥床、纖維質攝取不足、腸道菌種異常外，也常與藥物副作用相關，包括降磷劑、去鉀陽離子交換樹脂劑、部份鴉片類止痛藥與口服鐵劑之類都有可能。便秘可能會增加腸缺血與憩室炎的風險，雖然常見但也需要積極的治療！除了儘可能避免造成的原因外，適度運動、控制血糖、攝取適量纖維素、調整用藥，適時搭配緩瀉劑使用，此外需注意瀉劑的選擇要避免市面上含有鎂、鋁等成份的瀉藥，因為這類金屬在透析病患會有累積的風險喔。

長慎醫院&中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】多囊腎的治療

Ø  自體顯性遺傳多囊性腎病變(ADPKD，通常簡稱多囊腎)是人類最常見的遺傳性腎臟疾病，約佔台灣洗腎病人的5-10%。兩年半前曾在腎友週報介紹一種臨床實驗中的藥物tolvaptan，今天簡單報告截至2017年底的進展。

Ø  自2014年開始tolvaptan已陸續被幾個國家和區域(日本、加拿大、歐盟、英國和南韓)有條件核准使用於多囊腎病人，用來延緩腎功能的衰退。（注意：是『延緩』，而非『停止』腎功能的衰退）

       

Ø  之所以有條件核准主要是因為tolvaptan價格昂貴及其副作用，特別是肝毒性。治療多囊腎需要tolvaptan的劑量為90mg～120mg/天，若依民國105年9月台灣健保局支付tolvaptan治療低血鈉症核定的價格727元/15mg來計算，每天的藥費高達4362~5816元。其次是多囊腎的疾病進展快慢不同，亦即腎功能惡化的速度因人而異，基於資源有限與有效運用，當多囊腎病人具有腎功能極可能會快速惡化的證據時，才符合使用tolvaptan的條件。

Ø  圖1(fig 1，Nephrol Dial Transplant (2016) 31: 337–348)是預測多囊腎疾病預後的各種指標，其中灰色長方形框中的五項是目前被證實最具有判斷價值的指標，包括腎臟水囊多又大、腎功能衰退的早、高血壓出現的早、有肉眼可見的血尿、PKD1基因截斷式突變。     

 

Ø  爾後藉由以上各種指標發展出兩套預測多囊腎病人預後的模型：Mayo Classification(根據經過年齡身高校正後的腎臟體積)與PROPKD score(根據多囊腎基因型和出現相關臨床症狀時的年齡)，醫學專家便運用上述指標及預後預測模型訂定流程圖(見下圖，Nephrol Dial Transplant (2016) 31: 337–348)，篩檢出腎功能極可能會快速惡化的高危險群，並進一步評估讓這群病人接受tolvaptan治療。     

Ø  發表於2012年重量級tolvaptan臨床研究報告的實驗對象是腎功能相對完好的病人(creatinine 1.04~1.05, eGFR 81~82)，研究結果顯示tolvaptan可以延緩該群多囊腎病人腎功能的衰退(N Engl J Med 2012;367:2407-18)，但是tolvaptan對於腎功能不全的多囊腎病人是否也有相同效果仍是未知數，幸好這個疑問在2017年11月4日得到正面的答案：針對腎功能不全的多囊腎病人(CKD stage 2, 3, 4, 平均eGFR 40)為期一年的臨床實驗顯示，tolvaptan依然可以延緩病人腎功能的衰退，換言之，tolvaptan應可延後病人接受透析治療的時間(November 4, 2017, at NEJM.org.)。

Ø  如同任何藥物，tolvaptan仍有它臨床使用的禁忌、限制和不小的副作用，而且目前在台灣並未核准使用於多囊腎治療，但是只要科學持續進步，現在的難題在未來都有可能找到解決的答案。

        資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供