【透析週報】李醫師，我左腳感染、你治療了一個月還是腫腫的，沒完全好耶？”

一位86歲女性糖尿病腎友、因發燒合併左下肢、包括大腿和小腿、紅腫疼痛、診斷為蜂窩組織炎。住院治療，共住院14天，臨床進步甚多。但出院後2星期、左腳背仍持續少許紅腫脹、病人時有抱怨、感覺好像感染沒完全好。後來安排踝肱動脈血壓指數(ankle-brachial index; ABI)檢查、發覺是週邊動脈阻塞疾病 (peripheral artery disease)。家屬帶病人到醫學中心進一步做動脈血管攝影、確定是週邊動脈阻塞、現在暫時服用藥物治療中。

週邊動脈阻塞疾病是全身性動脈硬化所導致的，它與其他動脈粥狀硬化疾病，例如冠狀動脈及腦血管疾病有關。高血壓，糖尿病，高血脂，抽煙，及老年是危險因子。週邊動脈阻塞會造成病患肢體缺血而產生缺血性疼痛、間歇性跛行，此階段休息可緩解，但嚴重肢體缺血會有遠端肌肉壞死的可能。急性動脈阻塞主要有五個徵兆（5P）：疼痛(Pain)、麻木(Paralysis)、感覺異常(Parethesia)、脈搏消失(Pulseless)、蒼白(Pale) 。

支持性療法除了控制和降低危險因子外、要特別注意足部護理，特別是糖尿病患，需穿保暖的襪子及合適的鞋子。這個病人蜂窩組織炎一開始找不到傷口、治療一陣子、後來發覺是香港腳在大腳趾有一小傷口、應該就是感染起源。我請她以後早晚都要洗腳 保持清潔。另外適度運動相當重要，可增加側支循環，很多病人可藉著適當運動來改善步行距離。

圖片出處: https://tw.news.yahoo.com/%E4%BB%80%E9%BA%BC%E6%98%AF%E8%9C%82%E7%AA%A9%E6%80%A7%E7%B5%84%E7%B9%94%E7%82%8E-064214548.html

治療包括藥物和週邊血管整形、植放支架或外科繞道重建手術。
通常下肢動脈阻塞的病人，會有較高比例的心肌梗塞、腦中風、腹部動脈或腎動脈病變的可能。我們臨床上照顧需要考慮合併這些器官血管的檢查。

                            

資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供    

【透析週報】臉腫腳也腫、可是洗腎一脫水血壓卻又易降低、怎麼回事？

李醫師、上次洗腎是不是有多脫水份? 我老公回家躺2天，都不會走路”一位71歲患有3高的病人太太又抱怨了。她老公172公分、87公斤、外表看起來常臉腫腳腫、洗腎體重一般不會超重、但體力不好、呼吸稍有囉音。可是洗腎一脫水、血壓又易降、回家很疲累，但脫水不夠又易喘、醫護人員也難為。後來病人胸悶易喘、我建議看心臟內科。他女兒在醫學中心任職，到醫學中心看診排檢查，但排程排到一個月後，由於病人臨床症狀明顯變差，我建議換到效率較高的區域醫院檢查。區域醫院看診當天即住院。第2天就排心導管、發現其中一條冠狀動脈已75%狹窄、當場放支架。治療後病人臨床症狀明顯進步、脫水狀況也 ok。她太太也不會一直緊繃了。

冠狀動脈是輸送血液及氧氣到心臟的血管。冠心病則是指這些血管狹窄或阻塞造成心臟缺氧的現象。若腎友飲食喝水沒控制好、過勞、心裡緊張激動或進行一些較為劇烈的活動，血液輸送供不應求，導致心臟肌肉缺氧而引起胸口悶痛、有時候會有左上肢痠麻、喉頭緊縮、下顎酸軟的感覺、持續幾分鐘至十幾分鐘，休息可以緩和病徵。這稱為穩定型心絞痛。但有些腎友胸口悶痛實際上是胃痛、此時手壓上腹胃部會有明顯壓痛、就可能不是心臟痛。

但在稍有活動或甚至休息時都可引發心絞痛，表示動脈狹窄程度嚴重，稱為非穩定型心絞痛、非穩定型心絞痛有可能變成急性心肌梗塞。急性心肌梗塞是指冠狀動脈突然被脫落的粥樣硬塊完全阻塞，可發生致命性的心律不整或心臟衰竭。

冠心病危險因子包括：糖尿病、高血壓、高血酯、抽菸、不運動、肥胖、營養不良和酗酒等。預防方式包括：作常規性的例行心臟檢查、生活方式調整、規律運動、體重控制、健康飲食、以及戒菸。若有3高則使用藥物控制。

冠心病治療包括藥物治療、如果藥物治療效果不顯著，則可接受心導管冠狀動脈攝影，進行氣球擴張術或置放支架，或考慮冠狀動脈繞道手術。

倘若腎友脫水困難，稍微多脫水就不舒服、少脫點水又易喘、是否有心臟問題是需要考慮的要項。

            資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供     

【透析週報】菌血症一定會發燒嗎?

Ø“李醫師，你說我媽媽血中長細菌，為什麼她沒發燒呢?”一位87歲女性洗腎病人因左手廔管打針處稍微紅腫，雖沒傷口分泌物，也沒發燒發冷，但因病人看起來疲累，和平常不一樣，決定還是收住院。住院期間共作6套血液培養，有5套長金黃色葡萄球菌。住院期間為了解釋病情，真的費了很多唇舌。

Ø  血流細菌感染為最嚴重的臨床感染。對身體所有器官都有威脅，嚴重者會導致病人休克、多重器官衰竭、甚至死亡。血液培養可正確診斷其病原菌，再使用適當抗生素治療。

Ø  菌血症是血液培養有非污染引起的細菌生長，不論有無臨床感染症狀都可稱為菌血症。菌血症可分為暫時性、和持續性菌血症2種。持續性菌血症通常為直接感染血管內血液，例如動脈瘤感染 化膿性靜脈炎 亞急性細菌性心內膜炎、動靜脈廔管感染、及各種導管感染。

Ø  暫時性菌血症的患者，不一定會出現臨床症狀，也不一定需要抗生素治療。但持續性菌血症若不早期治療將引起敗血症，敗血症是致病菌或其毒素引起發燒、發冷、倦怠，心跳加快，呼吸急促 意識不清等症狀。敗血症可形容是一連串不受調控的發炎反應 。 敗血性休克是指因敗血症引起的休克死亡率可達40%。

Ø  這個住院病人是持續性菌血症沒錯 ，沒發燒可能是我們一發現廔管打針處稍微紅腫、早期就打萬古黴素。另外有一個可能是她的白血球數目低下，入院時只有1800/cumm 、其中53%是嗜中性球、明顯免疫力有問題，這應該是這病人燒不起來的另一個可能原因。

Ø  無論如何、打針前廔管處清洗、打針時的無菌操作仍是避免感染最重要的步驟。但護理人員敏銳的觀察和立刻的醫療反應仍是救命唯一的路徑。

           圖片出處: http://jihon.blogspot.tw/2012/09/

資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供

【透析週報】肌少症的診斷及分期

肌少症的診斷需要測量肌肉量。肌肉量的檢測，以體脂肪測定儀(BIA)及X光骨質密度儀(DXA)為主。體脂肪測定儀是常見的檢測儀器，利用微弱電流通過人體，分析經過不同組織所產生的生物電阻，進而計算出脂肪與肌肉含量。體脂肪測定儀具有方便及無放射性的優點，但是檢測結果易受操作者與受試者的因素影響，準確性尚待加強。研究顯示，與X光骨質密度儀相比較，體脂肪測定儀易低估體脂肪量。 X光骨質密度儀(DXA)較為熟知的功能為骨質檢測，診斷骨質疏鬆。但是除了能準確測得骨密度，X光骨質密度儀利用兩種能量的X光，也可以分析骨頭、肌肉及脂肪的吸光率，進而計算出脂肪量及肌肉量。

肌少症依肌肉量、肌力、生理活動減少的程度分期。依據分期，可以選擇適合的治療方法及設定康復目標。

1.         肌少症前期: 肌肉量減少。其他項目無異常。

2.         肌少症: 肌肉量減少。肌力或是生理活動減少。

3.         重度肌少症: 肌肉量減少。肌力減少。且生理活動減少。

慢性腎臟病患合併肌少症的治療

慢性腎臟病患是發生肌少症的高危險群，而且有年輕化趨勢。近幾年研究發現，導致慢性腎臟病患肌肉量減少的原因，較一般病患複雜，其中包含泛素-蛋白酶體系統 (ubiquitin-proteasome system; UPS,負責在細胞內分解蛋白質)異常，發炎，代謝性酸中毒，以及胰島素抗性等賀爾蒙異常。

1.         肌力與體能訓練 : 研究顯示，接受肌力訓練，病患的發炎指數(IL-6 and CRP)改善，體能也改善，但對於肌肉量增加則效果不顯著。至於透析中執行體能訓練，研究顯示骨骼肌的細胞型態改變，萎縮的肌纖維減少，第一及第二型肌纖維則增加。另一個研究則發現，病患在透析前執行原地腳踏車(Cycle Ergometer)訓練，可以改善病患的肌力，疲倦感以及活動力。

2.         營養補充: 營養補充可以改善病患的熱量及蛋白質不足。研究顯示，營養師於固定時間巡診配合規則口服營養補充品使用，可以有效改善血中白蛋白過低。至於食慾相關的賀爾蒙，包含低劑量生長激素recombinant human Growth Hormone (rhGH)， 飢餓素(ghrelin)，瘦素(leptin)及黑色素皮質素(melanocortin)，都未有大型臨床研究證實療效。

3.         男性睪固酮(testosterone): 過去睪固酮補充治療(testosterone replacement therapy) 使用典型性腺低下(classic hypogonadism) 患者，近來，有許多老年退化相關及代謝症候群等，都發現可能與血液中睪固酮濃度偏低相關。洗腎患者就是睪固酮濃度低下的高危險群。研究顯示有約三分之二的洗腎病患，血中睪固酮濃度低於正常值。少數研究發現，每週服用 100 mg 的男性睪固酮(nandrolone) 連續24週,可以增加肌肉量，但需要更多研究以確定其效果及安全性。

4.         治療代謝性酸中毒及鈣磷異常: 治療酸血症可以減少慢性腎臟病患發生肌少症。適量透析可以改善透析病患酸血症，而口服補充NaHCO3也可以改善病患營養及增加肌肉量。一個針對腹膜透析患者的研究發現，在改善代謝性酸中毒後，病患平均增加2 Kg體重且肌肉量增加。治療酸血症改善營養的原因，可能是影響了泛素-蛋白酶體系統，減少胰島素抗性及增加腎臟的1α-hydroxylase 活性而增加了活性vitamin D3的產量。研究顯示，補充活性vitamin D3可以改善胰島素抗性及減少泛素-蛋白酶體系統活性。病患接受靜脈注射活性vitamin D3( 1,25(OH)2-vit D3)，在未產生PTH情況抑制下，改善了糖分不耐症，胰島素抗性，低胰島素血症及高三酸酐酸症。但到目前為止，並未發現補充活性vitamin D3可以增加肌肉量。

5.         改善胰島素抗性: 動物實驗發現，慢性腎臟病患者的肌肉量下降與  insulin/IGF-1 比例異常相關。因此，需找出病患可能產生胰島素抗性的相關病症並加以治療。

結論

慢性腎臟病患及透析病患是發生肌少症的高危險群，建議應早期診斷肌少症，並與照護醫師討論適合的治療方法。

                     資料來源：新竹安慎診所腎臟科  李佩賢醫師 提供