【透析週報】透析併發症：腕隧道症候群

洗腎室查房常會聽到患者抱怨手指麻木酸痛無力，像針刺的感覺，這其實是腕隧道症候群的表現。症狀主要集中在大拇指、食指、中指與無名指的橈側端（靠近中指那半邊），有時候會放射到前臂，表現就像上述的針刺感、麻木感、感覺異常，患者會覺得手腫脹僵硬，嚴重的還會出現魚際肌萎縮！

腕隧道症候群發生原因是中大分子毒素如beta 2微小球蛋白與類澱粉的沈積，導致正中神經壓迫，此外透析中可能因手指血流不足（廔管竊血症候群）而加重神經學症狀。診斷要靠肌電圖與神經傳導測試來做確診，一旦臨床上懷疑或確診，應該減少反覆手腕的彎曲與伸展動作、避免提重物，考慮於睡覺與洗腎期間使用附木固定手腕。嚴重一點的患者可至骨科或復健科門診接受局部類固醇注射治療，大約有三成的病患症狀能夠得到長期改善。然而若上述治療都嘗試過依舊無法改善，則應考慮接受局部麻醉的手術治療，請外科醫師將壓迫正中神經的韌帶鬆開，多數症狀在手術後可得到有效緩解，缺點是復發率高！

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腕隧道症候群的發生與透析年限有關，根據過去統計，透析10年以上超過七成腎友都有這類問題，洗腎超過15年則發生率近乎百分之百！因此要記得，平時做好透析治療，不提前收針維持一週12小時以上的透析時間、血液流速放大、使用高效能人工腎臟、選擇優良透析水質（超純水）以及考慮血液透析過濾治療也都是改善中大分子毒素與類澱粉沈積的解決方式！當然，最有效改善類澱粉沈積相關問題的方法還是換腎，所以維持著好的身體狀態隨時準備好換腎的可能也很重要。

中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：不寧腿症候群

不寧腿症候群是一種藉由臨床診斷的疾病，是由20世紀Ekbom醫生詳細的描述此病徵並將之命名為不寧腿症候群（Willis-Ekbom病），疾病的表現往往是病患下肢常常有一種躁動不安、針刺、搔癢或有蟲在爬行的感覺從肌肉深層發出，這類不適感需要藉由不自主的抖動腿部才能改善，部位又以小腿肚肌肉為好發。這類症狀往往發生於患者休息的時候，如睡覺前或接受透析治療的期間，間接導致失眠的問題。

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有另一個診斷與不寧腿相當類似，叫做睡眠期間週期性肢動異常(PLMS)，一般民眾年紀較大或肥胖者其實也可能有這類問題。症狀包括剛入睡後每隔20-40秒就會出現足部背屈（腳底板往上）或下肢抖動的情形，並維持個2-4秒鐘。每次的發作都會導致病患驚醒，進而影響睡眠。與不寧腿的最大差別在於不寧腿可於清醒狀態下出現，而睡眠期間週期性肢動異常只會出現在睡眠期間。洗腎病患這類問題的發生率高達七成，且嚴重度更甚於一般民眾，也因此造成長期失眠、白天精神不濟等現象，研究更發現這與透析患者的死亡率增加有關！

不寧腿症候群的發生除了與腎功能不佳有關，還跟懷孕、缺鐵性貧血有關。所以治療上要先改善患者缺鐵問題，並建議停用咖啡、酒精、尼古丁，適度的運動，包括伸展操、散步、瑜伽，接受按摩治療、針灸以及冷敷熱敷都有幫忙。若不寧腿的症狀無法藉由上述生活調整方式改善且伴隨失眠問題，則應考慮藥物治療。藥物的選擇包括多巴胺前驅物的補充如L-dopa，或多巴胺受體催動劑如Ropinirole、Pramipexole等，或安眠鎮定類藥物如Clonazepam等都可以考慮。然而最有效改善不寧腿症候群的治療還是腎移植，結論依舊老話一句，維持良好的透析品質以備不時換腎之需！

中慎診所&長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】透析併發症：透析不平衡症候群

透析治療可有效改善尿毒症狀，協助腎友們回歸日常生活甚至是工作中。但要知道透析本身不是沒有風險，一些潛在急性或慢性併發症都是值得注意的，接下來就利用五期周報的時間來簡介一些常見的情形給大家。

透析不平衡症候群

什麼是透析不平衡症候群？透析不平衡症候群大多出現在剛開始接受血液或腹膜透析的患者身上，尤其以老年、小孩、重度氮血症(>100mg/dL)以及曾有腦部疾病的病人發生率更高。他的臨床表現從輕微的頭暈、抽筋、頭痛、噁心、躁動，到較嚴重的瞻望、嗜睡甚至癲癇發作、昏迷與死亡。發生的原因推論可能與透析前後毒素落差太大或透析中腦部產生高滲透壓物質與酸鹼異常造成的腦水腫有關。臨床上醫師多數都會在透析初期採用較低的血液流速與透析液流速、縮短透析時間、使用較高濃度的透析液鈉離子濃度、避免使用高通透量人工腎臟以及適時使用Mannitol等藥物來降低不平衡症候群發生，也因此不平衡症候群的發生率已逐年降低。

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雖然絕大多數的不平衡症候群都會在幾個小時內自己緩解，但臨床症狀嚴重度還是因人而異，一旦發生，對於剛開始透析的病患來說會對於洗腎產生恐懼的印象，反而影響了透析治療的配合度。此外要注意即使是長期接受透析的患者也可能會有類似情形，不過多數屬於上述較輕微的症狀，可藉由透析機台的設定與藥物治療得到改善喔。

中慎診所＆長慎醫院  尤昱仁醫師

【透析週報】血磷控制的全新可能：NHE3阻斷劑Tenapanor

曾經在104年10月份腎友週報89期介紹 阻斷腸道細胞對於磷的「主動吸收」 的藥物可以降低血磷---菸鹼醯胺和鈉氫交換體3(NHE3)阻斷劑，經過了一年半，寫這篇續集分享最新資訊。

腸道細胞上的鈉氫交換體3(sodium/hydrogen exchanger isoform 3 (縮寫成NHE3))負責將腸道中的鈉離子吸收至人體內，鈉氫交換體3阻斷劑(縮寫成NHE3阻斷劑)可以用來阻斷腸道吸收鈉離子而發揮療效。tenapanor是三種NHE3阻斷劑中的一種，2016年完成臨床實驗並於2017年2月發表在國際胃腸醫學期刊的報告提出tenapanor可以改善以便秘為主的腸躁症病人的症狀(Am J Gastroenterol advance online publication, 28 February 2017)。

除了上述的臨床用途，tenapanor也被發現可以減少磷在腸道的吸收(J Am Soc Nephrol 2014;25:72A)，在研究慢性腎臟病及血管鈣化的動物實驗中，包括tenapanor在內的NHE3阻斷劑可以減少鈉及磷在腸道的吸收，降低異位性鈣化丶肌酸酐丶磷丶FGF23及心肌肥厚(J AmSoc Nephrol 26: 1138–1149, 2015)，基於上以發現， tenapanor能減少腸道吸收磷的特性為血磷的控制開啟了新的可能性。

2017年2月的國際腎臟醫學期刊刊出首篇血液透析病人服用tenapanor降低血磷的報告：透析病人服用tenapanor四週後，血磷下降的幅度與服用tenapanor的劑量成正比(J AmSoc Nephrol February 3, 2017)，腹瀉是tenapanor的主要副作用，透析病人最合適的劑量有待後續研究探討，不過，因為目前使用的口服降磷藥物的共同副作用常常是便秘，所以於現有的口服降磷藥物再加上tenapanor或許能中和掉彼此的副作用，這是值得期待的用藥組合。在此特別將此篇報導中tenapanor的測試劑量之一(20mg/day)及其降低血磷的效果(-1.7mg/dL)，與文獻中其他兩種降磷藥物(碳酸鑭及磷能解)的劑量及降磷效果作一個柱狀圖比較，可以發現tenapanor的效果相當不錯(圖)。

若tenapanor能夠通過更多的臨床實驗驗證而被核准用於透析病人，未來將可增加一個控制血磷的利器，然而，還是要苦口婆心的提醒大家飲食控制的重要性，因為任何降磷藥物的效果都有其極限，期待新藥物發明上市的同時，應該先養成良好的飲食習慣及正確服用磷結合劑的時機和方式。

    

     圖：降磷藥物的劑量及降磷效果             

                         資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供

【透析週報】PM2.5與腎臟病的關係

畫中持香的老人站在台北龍山寺的香爐前，背景的香煙裊裊表示龍山寺香火鼎盛，卻也代表著近年來被重視且屢屢被提及的空氣污染指標之一：PM2.5。

        

油畫8F，龍山寺香爐前的持香老人

空氣中存在許多污染物，其中漂浮在空氣中類似灰塵的粒狀物稱之為懸浮微粒(particulate matter，PM)，小於或等於2.5μm(微米)的就稱為細懸浮微粒(PM 2.5)，它的直徑還不到人的頭髮粗細的1/28。PM 2.5的來源不論是原生性或衍生性的皆可能由自然或人為產生。在台灣，原生性PM 2.5中以營建及道路揚塵(37%)占最大宗，其次為工業(23%)與機動車輛(23%)，衍生性PM 2.5前駆物中硫氧化物以工業排放(88%)為主，氮氧化物則是機動車輛(50%)最高，工業排放居次(41%)，除了上述來源，還有其他與民生活動相關卻容易被忽略的「社區污染源」，例如畫中的點香燒金紙及夜市燒烤油煙和燃放鞭炮等。

空氣中的懸浮微粒會經由鼻及咽喉進入人體， 10μm以上的微粒可由鼻腔去除，而小於10μm的微粒則會經由氣管丶支氣管進入人體內部。許多研究結果顯示，PM 2.5易附著戴奧辛丶多環芳香烴及重金屬等有害物質，長期吸入可能會引起過敏丶氣喘丶肺氣腫丶肺癌丶心血管疾病。無論長期或短期暴露在高濃度PM 2.5環境下，皆會提高呼吸道疾病及死亡的風險，尤其是對於敏感性群的影響更為顯著。

動物實驗發現PM 2.5會誘發自體抗體形成免疫複合體進而造成免疫失調，免疫失調正好是某些腎臟病的致病原因，然而PM2.5與腎臟疾病的關係向來沒有醫學研究特別著墨。2016年12月，中國大陸學者發表一篇腎臟疾病類別與PM 2.5關係的全國性研究報告(J Am Soc Nephrol 27: 3739–3746, 2016)：根據11年內收集數目多達71151個腎臟病理切片的分析顯示，長期曝露(平均是3年)在高濃度的PM 2.5會增加罹患膜性腎病變(membranous nephropathy)的風險，在PM 2.5 超過70μm/m³的區域，PM 2.5每上昇10μm/m³，罹患膜性腎病變的風險就會增加14%。

這是首次有大型研究發現PM 2.5與腎臟病的關連性，至於其因果關係及可能的致病機轉仍然有待後續的研究發掘答案。為了自己和家人的健康，需要大家多多關心PM 2.5的環境議題，也應該從改變自己的生活習慣及改善居家環境作起，減少PM 2.5對我們的傷害。

                       資料來源：中慎診所洗腎室  吳宗翰醫師 提供