【透析週報】透析病患足部潰瘍之嚴重性

上週我們討論的是下肢週邊血管阻塞性疾病，這週繼續討論下肢潰痬。

   

長期透析的病患經常會出現足部潰瘍，而且傷口癒合是相當困難的（發生率約2.5～19%，各家報導不同），尤其合併糖尿病、calciphylaxis(轉移性鈣化，一種會產生皮膚壞死、血栓形成及血管壁鈣化現象，多於下肢，常與高血磷及鈣磷乘積不正常有關)、膠原病、週邊血管阻塞性疾病、慢性貧血及皮膚完整性變差有關，特別是合併感染時，常造成敗血症甚至死亡，像這種情況亦常要進行手術治療。

    關於足部潰瘍，澳洲、英國及日本都有做過統計：

英國的研究結論包括：

1.腎友的罹病率及死亡率雖然是多重因素，但足部潰瘍進而導致下肢截肢，無疑是長期透析病患有較低的存活率之原因之一。

2.糖尿病足部潰瘍的患者，其常見的危險因子為神經病變及缺血（即週邊血管阻塞性疾病）。

3.研究對象包括有糖尿病及沒有糖尿病患者，結果發現，足部潰瘍的發生率沒有相差太多，而週邊血管阻塞性疾病是最重要的危險因子，分別佔了45%及30%，由此可見，足部潰瘍並非是糖尿病患者專有的（會發生週邊血管阻塞性疾病的原因是多重的，可參考上一週腎友週報）。

4.除了以上提到最重要的，另外抽煙、最近或過去有過足部潰瘍的病史及足部本身的病變也是常見的危險因子。

5.造成足部潰瘍的可能機轉是氧氣供應減少及皮膚微循環降低。

   

日本的研究，透析病患與非透析病患的糖尿病者一起統計比較，結論包括：

1透析患者，常見的發生的原因為缺血（即週邊血管阻塞性疾病）、感染及創傷。糖尿病患者，其常見原因類似，但感染佔多數，而透析病患，更多的原因為週邊血管阻塞性疾病。

2.治療上，超過一半的非糖尿病透析患者人需要截肢手術，甚至做膝上膝下的手術，與糖尿病患者截肢的比例相當。這與過去的報導糖尿病患者的比例多10倍有所差距，由此可見非糖尿病透析患的足部潰瘍絕對不能輕忽。

3.透析患者，因常有皮膚乾燥及瘙癢問題，導致抓癢皮膚受傷及潰瘍發生，一旦感染又有血管阻塞疾病時，更易使病況加劇，增加治療的難度。此外，由於透析病患為相對免疫力及抵抗力較弱，慢性皮膚發炎，若再加上營養不良，造成傷口癒合更加困難，故對有以上症狀的患者，足部護理就格外的重要。

4.透析病患之動脈粥狀硬化及阻塞之情形，常常是持續進行，一旦感染，需積極及快速治療，若傷口惡化，外科手術甚至截肢是惟一治療方式。

-透析病患造成足部潰瘍常見的原因：

1.外傷（如下圖）：皮膚撕裂及血腫  

2.感染（如下圖）：糖尿病足

3. 週邊血管阻塞性疾病（如下圖）：動脈粥狀硬化及阻塞造成壞死

資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供    

【透析週報】末期腎臟疾病之下肢週邊動脈疾病

末期腎臟疾病者，有很高的比例合併下肢週邊動脈疾病且常伴隨後續的罹病率及死亡率，根據流行病學盛行率調查，國外HEAM及USRDS為25%（長期透析病人），國內的研究，馬偕醫院在2012的報導為約18.2%，其中血液透析為21.8%，腹膜透析較低約為4.8%，比例上還是比一般族群還要高。

   

＊危險因子：

    在一般族群為老年人、髙血壓、高血脂症及糖尿病者、抽煙者、男性及冠狀動脈疾病患者，而透析病患除了以上所謂的傳統危險因子，根據許多的研究報導如HEMO、USRDS、DOPPS及CHOICA等，也提到高血磷、高的鈣磷乘積、副甲狀腺亢進、左心室擴大、心臓衰竭、長期透析患者、營養不良者及高脈壓差等，另外腦血管疾病、肺部疾病、胃腸道出血及精神疾病等都有顯著的相關性。透析病患常見的血管鈣化，報導常與高血磷、高血鈣、使用含鈣的降磷藥物、透析時間越久及年齡等都有相關。

   

＊臨床症狀：

    與一般族群類似，但透析病患由於常有共病症，如糖尿病，症狀通常是更深入及更瀰漫性，臨床表現變異性很大，病程進展較一般族群迅速且嚴重，典型症狀為間歇性跛行，也就是運動時誘發的小腿肌肉群疼痛，且在休息後10分鐘內會緩解，但在已嚴重阻塞的患者，症狀可能在靜止時就已出現下肢疼痛、瀰漫性疼痛、傷口久不癒合、皮膚脫色或壞疽等所謂危急缺血現象。

   ＊診斷：

    與一般族群一樣，有所謂的非侵入性診斷，包括病史、跛行、皮膚傷口、脈搏、超音波影像，ABI、TBI、PWV及PVR等，最常用工具為超音波及ABI（踝肱指數），腎友因有高的比例合併血管壁中層出現鈣沉積導致動脈鈣化，使得踝肱指數檢查準確性會降低，這點需特別注意，但仍是疑似病例與高風險族群篩檢的首要工具，另有侵入性診斷，如血管攝影檢查、電腦斷層血管檢查及磁振週邊血管攝影，目前以血管攝影檢查為最標準的診斷工具（需轉診至有此設備及治療之醫院）。

   

＊治療：

    初步治療，主要為減緩及控制危險因子及運動復健，足部護理、藥物治療及足量透析，但對於較嚴重阻塞，甚至出現危急缺血的現象時，就要借助心臟血管科或外科方式，包括血栓溶解術、PTA(經皮動脈血管擴張術)或支架置放、外科血管重建到截肢的地步。

＊預後：末期腎臟疾病，常合併多重疾病（共病症），即時近來經皮動脈血管擴張術的進步及治療經驗的增加，預後仍不好，目前只有早期發現診斷早期治療，似乎可以減緩進展至危急缺血的現象。

資料來源：1.2016 UpToDate 2.家庭醫學及基層醫療

資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供

【透析週報】早晨家中的收縮壓是冠狀動脈疾病之強力預測指標

過去的研究說明，診間血壓（門診醫護人員所測量）是腦中風很強的預測因子，但是不能預測冠狀動脈疾病。晨間血壓（早晨在家自我測量的血壓值）與腦中風險密切相關。然而，很少有研究調查晨間血壓和冠狀動脈疾病風險之間的關係，根據美國心臟病學會2016年6月的研究報導顯示，晨間收縮壓，證實更能預測冠狀動脈疾病（冠心症,包括心肌梗塞,心絞痛及血管重建）及腦中風事件發生。

    這篇名為HONEST的研究，收集了21591名接受高血壓治療的日本患者，依據日本高血壓協會指南，分別在第1週、4週、16週、6個月、12個月、18個月及24個月時，分兩天測量清晨及睡前血壓（各两次）。

    結果發現，在平均年齡64.9歲，平均追踨2.02年的患者中，有127位發生腦中風事件，相當於每年每1000人2.92位，另外有121位發生冠狀動脈疾病（冠心症）事件，相當於每年每1000人2.78位，在腦中風方面，晨間收縮壓小於125mmHg與大於等於145mmHg比較的結果，後者發生腦中風的比率明顯較多，而診間（看門診時）收縮壓小於130mmHg與大於等於150mmHg比較的結果，同樣的後者發生腦中風的比率明顯較多，晨間收縮壓大於等於155mmHg與小於125mmHg比較，前者發生腦中風風險比值為後者的6.01倍，診間血收縮壓大於等於160mmHg比小於130mmHg比較，前者發生腦中風風險比值為後者的5.82倍，不管是晨間或診間，比例都差不多。

    在冠狀動脈疾病方面，晨間收縮壓小於125mmHg與大於等於145mmHg比較的結果，後者發生冠心症的比率明顯較多，而診間（看門診時）收縮壓小於130mmHg與大於等於160mmHg比較的結果，同樣的後者發生冠心症的比率明顯較多，晨間收縮壓大於等於155mmHg與小於125mmHg比較，前者發生冠心症風險比值為後者的6.24倍，診間收縮壓大於等於160mmHg與小於130mmHg，前者發生冠心症風險比值為後者的3.51倍，兩者有統計的意義。由以上數據顯示，診間收縮壓可能低估了冠心症的風險，但也顯示在冠心症的發生率，晨間收縮壓值比診間收縮壓值有更強的預估指標。（如下圖）

 

Ａ及Ｂ為腦中風發生率的比較圖，Ｃ及Ｄ為冠心症發生率的比較圖，兩者都有統計上的意義(不管是晨間血壓或診間血壓，血壓越高發生腦中風的機率就越高，同樣的，血壓越高發生冠狀動脈疾病的機率就越高)。

Ａ及Ｃ為晨間血壓腦中風及冠心症的風險比，Ｂ及Ｄ為診間血壓腦中風及冠心症的風險比，兩者都有統計上的意義。

    過去很少研究讓我們在家就能預測自己的健康風險，由這項研究提醒我們，在家量血壓，收縮壓超過145毫米汞柱就是冠心症以及中風的危險警訊，高血壓患者就像糖尿病患者一樣，在家要天天自我監測，以保護自己的健康，萬萬不可輕忽。

    講到高血壓，多數人不知道如何正確的量血壓，以下列出幾點正確量血壓的方法作為此篇的結論（內容取自2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引）：

一、測量前 30 分鐘內不宜激烈運動、吸菸或食用含咖啡因食物，測量時要先安靜坐著 休息五分鐘以上再進行測量。

二、受測者應坐在有椅背椅子上，雙腳著地，除去上臂衣物，保持身心輕鬆狀態;上 臂置於能穩定支持手臂的扶手或桌面上，位置保持約心臟高度，再進行測量。

三、 要選擇大小合適且鬆緊適中的壓脈袋，壓脈袋氣囊過小將導致假性血壓值上升。

四、使用汞柱或半自動充氣血壓計者，以聽診器鐘面貼置於肱動脈搏動處，位置約在壓脈袋下緣，肘窩上方 2 公分處。

五、壓脈袋須充氣至高於收縮壓 30 毫米汞柱以上，再以每秒 2 ∼ 3 毫米汞柱速度緩慢 放氣;放氣過程中，第一次出現脈搏音時的血壓即是收縮壓，脈搏音消失時即為舒張壓。

六、量完第ㄧ次血壓，等壓脈袋完全放氣，且至少相隔 2 ∼ 3 分鐘後，再以同樣步驟 測量兩次以上，取其平均值。如果前兩次相差 5 毫米汞柱以上，要多測量幾次再 平均;兩手血壓都要測量，並取較高那一側測量值作為病人的血壓值。

七、血壓高低水平非一成不變，所以在懷疑有高血壓時，應反覆多次重測，且為時長 達數星期至數月。

八、焦慮、高齡及使用藥物都會影響血壓值，應於病歷中詳細記載。

九、測量血壓後，應以口頭或紙筆記載方式告知病人所測血壓值，和其理想的血壓目標。

十、病人懷疑有白袍性高血壓、頑固性高血壓、陣發性高血壓、自主神經失調，或因服用藥物造成低血壓時，須考慮動態血壓監測(ABPM) 。

資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供 

【透析週報】晚期及末期腎臟病之心血管疾病的診斷與處置

心血管疾病是晚期及末期腎臟病患者的主要死因，約佔所有透析患者的53%，美國心臟協會雜誌2016/8月報導了晚期及末期腎臟病的診斷與處置，內容包含了冠狀動脈疾病、充血性心臟衰竭、瓣膜性心臟病及肺動脈高壓，今天就討論冠狀動脈疾病。

晚期及末期腎臟病經常有共病症，如高血壓、糖尿病、高血脂症、肥胖及抽煙等，使得冠狀動脈疾病的盛行率較一般族群高，據統計初期透析的發生率約為38%，其風險比一般民眾多5～20倍，除了以上的傳統危險因子，當然跟透析相關的危險因子（如營養不良、貧血、鈣/磷/副甲狀腺、慢性發炎、氧化壓力及內皮細胞失常等）也絕對有關聯，其中提到了透析病患特有血管鈣化（血管肌肉內層產生鈣化），加重了血管阻塞的嚴重性，臨床上常常一出現的症狀就是急性冠心病（需緊急處理），不像一般族群先出現典型的狹心症，嚴重性大有不同。

診斷心血管疾病可分:

1.   非侵入性檢查：

   如心電圖、心臟超音波、藥物負荷超音波、核子醫學檢查、核磁共振、正電子發射斷層掃瞄及電子束電腦斷層攝影及冠狀動脈鈣化積分等。根據美國國家腎臟基金會（KDOQI）的建議，糖尿病患者或高危險非糖尿病患者，其危險因子（包括冠狀動脈疾病過去病史、週邊動脈阻塞性疾病及心室功能（LVEF）≦40%），若≥3項，則應每年評估心血管疾病。

   心電圖可以觀察心肌缺氧、梗塞及左右束支傳導阻滯等。

   心臟超音波於適當的乾體重時，可以評估心室功能、心室壁動力及預測預後好壞。

   藥物負荷超音波，可顯示局部缺血，預測心臟事件及全死亡率。

   正子攝影影像，可評估心肌血流量及冠狀動脈流量，早期評估動脈粥狀硬化和微血管功能障礙，高危險病患可選擇電子束電腦斷層攝影，其檢測心血管疾病的敏感度較高，且受到的輻射遠較正電子發射斷層掃瞄還低。

2.   侵入性檢查：

包括冠狀動脈血管攝影（心導管檢查）及血管重建。血管重建可分冠狀動脈繞道手術及經皮冠狀動脈腔內成形術（冠狀動脈氣球擴張術），比較如下：

   根據觀察性研究顯示，末期腎臟病患者，無論接受何種治療方式，其長期結果差不多。

     一項收集13000多例慢性腎病患者的回顧性分析發現，術後3個月，與冠狀動脈氣球擴張術組相比，冠狀動脈繞道手術組病情惡化至末期腎衰竭的風險更高，死亡率較高，但6個月時患者的存活率提高。

   另依據美國國家腎臟基金會（KDOQI）的指引-左側冠狀動脈阻塞或三條血管 阻塞，建議接受預後較好的心臓繞道手術。

   總之，選擇冠狀動脈繞道手術（CABG）或冠狀動脈氣球擴張術（PTCA）或藥物治療，取決於介入之心臓科醫師，腎臟科及心臟血管外科醫師等多專科專家的會診討論及患者整體狀況，並考慮證據的充分與否。

 3.冠狀動脈介入性治療(PCI)是指冠狀動脈氣球擴張術(PTCA)與支架置放術(stenting)兩種，而支架置放術又分塗藥支架(DES)及傳統支架(BMS)兩種 ，比較如下：

   慢性腎臟病患者，選擇何種類型的支架，臨床上仍是兩難，與腎功能正常的患者相比，再狹窄率明顯更高。

   多項研究顯示，塗藥支架(DES)之血管重建率較低，然而，再狹窄風險仍高於腎功能正常者。

  若6-12個月內計畫接受腎移植，則建議選用傳統支架(BMS) ，以縮短使用抗凝血劑（抗血小板藥物）的時間。

目前有更多的新型塗藥支架，使用抗凝血劑的時間甚至可縮短至1個月。這種類型的支架，應該是末期腎臟病患者的理想選擇。

除了以上提到的治療方式，積極的內科藥物治療也是一種選擇，由於末期腎臟病患者的高再狹窄率，侵入性或單純內科療法的預後何者較優？需多專科專家的會診討論及患者整體狀況來決定。

4.冠狀動脈氣球擴張術(PTCA)與支架置放術(stenting)後，通常要搭配抗凝血劑，目前最常用的藥物為阿司匹靈+保栓通，此二者藥要使用多久？

2014年ACC/SHA指南建議，塗藥支架(DES)及傳統支架(BMS)置入4～6個月

內，接受緊急非心臟外科手術的患者，除非出血的相對風險超過預防血栓形成的益處，否則應持續給予抗凝血劑。

如果手術延遲的風險超過塗藥支架（DES）血栓形成風險，抗凝血劑應至少持續6個月。

更重要的是ACC/SHA指南建議，抗凝血劑的使用時間，應由多學科團隊討論決定，權衡出血和支架內血栓形成的風險，視病狀況而定。

5.心血管疾病處置的建議：

   首先仔細的臨床病史、基本心電圖及透析後心臟超音波初步檢查。

   若患者有多個心血管疾病的危險因子，則優先選擇用藥物負荷超音波或正電子發射斷層掃瞄或電子束電腦斷層攝影用於篩選心血管疾病存在與否，有糖尿病合併神經病變或微小血管病變，常出現陰性結果，需特別注意。

   若患者有多個心血管疾病的危險因子（≥3個危險因素：糖尿病早期心血管疾病，透析超過一年，左心室肥大，週邊動脈血管疾病，年齡> 60歲，吸煙，高血壓，高血脂症），則應考慮進行進一步的影像檢查或心導管檢查，儘管初步的檢查結果是正常的。

   在高風險患者中建議每年重複評估，對低風險患者每3年重複評估一次。

   初步的檢查結果有缺血證據的患者，應安排左心導管檢查以確定結果及預

  後，對3條血管阻塞的血管重建，要選擇冠狀動脈氣球擴張術(PTCA)+支架置

  放術(stenting)或冠狀動脈橈道手術，選擇放置塗藥支架(DES)及傳統支(BMS)，前面已提過，雖然冠狀動脈橈道手術預後較好，最終還是由多學科團隊討論及病患狀況而定。（參考下圖）

新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供

【透析週報】腎友的心臟衰竭

巡房時有時聽到腎友抱怨 “李醫師、我一洗腎血壓就低、好難過啊，“我洗腎時胸部不舒服，“我手腳水腫、都洗不出來”“我洗腎時心跳很難過”，“我洗完一直好累”，這些腎友可能已有不等程度的心臟功能病變、包括心臟衰竭。

心臟衰竭是指因各種原因使心臟肌肉受損或負荷過度，以致無法輸送足夠的血液供給身體需要而產生的症狀；一項回溯性研究報告，透析的病人經診斷出心衰竭，若不治療、未來存活平均僅36個月。遠低於沒有心衰竭的病人。

腎友的心臟衰竭臨床症狀與一般人的心衰竭相同，可能的臨床特徵包括：

疲倦無力。易低血壓。易水腫。平躺感覺氣喘，坐起就能緩解。夜間睡覺時突然感覺呼吸困難。要注意的是臨床表現有時是易腹部脹氣、消化不良、厭食、噁心。

若懷疑心臟衰竭就要安排下列檢查：心電圖。胸部X光：可以顯示出心臟是否肥大、肺部是否積水、或是否有其他肺病。胸前心臟超音波仍是診斷心臟功能變化的利器。經由超音波評估，可協助判斷心肌增厚或腔室變化等及心肌因缺血或高血壓造成收縮舒張功能異常。24小時心電圖監視器。心臟血液循環掃描(放射性心室造影術或核子掃描)。心導管(Cardiac catheterization) 和冠狀動脈血管造影術(Coronary angiography)：這個重要檢查可知冠狀動脈的內部是否有任何阻塞。運動心電圖。甲狀腺功能試驗：甲狀腺功能過高或過低都可能是造成心臟衰竭的原因。

有心臟衰竭的腎友日常生活應注意：適度的休息。每日紀錄體重。大便時不可太用力，以免突然昏倒，大便不順時，應服用適當的軟便劑。保持規律的生活，維持愉快的心情。避免溫差太大，譬如洗三溫暖，或天冷時吃飽就出門。避免懷孕。應按時回診及服用藥物。施打感冒和肺炎疫苗三高、心臟病等疾病控制。禁抽煙。少油少鹹少甜。

飲食應注意的是限制鹽份最重要 ：輕度及中度之心臟衰竭時，攝取食鹽量每日應限制6公克以下。嚴重之心臟衰竭，鈉攝取量要限制更嚴格。 限制液體(水分)之攝取 :跟醫生討論每日可攝入液體量。

如何治療心衰竭：找出造成心臟生衰竭的原因後，針對原因做處置。例如：規律洗腎減少尿毒性心肌病變。三高良好控制。心臟血管阻塞應該戒菸、降低膽固醇、規則服用藥物，若血管狹窄嚴重則考慮心導管檢查及冠狀動脈介入性治療或繞道手術；心臟瓣膜病變應考慮是否要接受瓣膜修補術或置換術…..等。改善貧血與甲狀腺功能。心律不整的治療。配合服用藥物對心衰竭治療很重要，因為藥物可以維持心臟功能、減輕症狀，提升生活品質延長壽命！

                                資料來源：怡仁洗腎室   李凡醫師提供