【透析週報】熱飲與致癌的風險

國際癌症研究機構（IACR）是世界衛生組織的一部分，定期評估對人類癌症的許多不同的風險。依據世界衛生組織國際癌症研究機構 (IARC) 所訂定；第1組為人類致癌物，第2A組是對人類可能為致癌物，第2B組是對人類懷疑為致癌，第3組為無法判定為人類致癌物及 4組為該物質並非人類致癌物。

根據國際癌症研究機構（IACR）的新宣言 ”飲用非常熱的飲料可能對人類致癌。尤其是非常熱的飲料是危險性最高的”。由23個科學家組成的研究團隊發現這個新的結果，發表在Lancet 的腫瘤科期刊裡。該研究團隊的主任有提到“飲用非常熱的飲料是引發食道癌的原因，不是飲料本身的問題，而是飲料的溫度”。 國際癌症研究機構（IACR）歸類飲用熱飲料可能對人類致癌（2A組）。

根據流行病學研究顯示食道癌與熱飲之間有正向相關。如中國，伊朗伊斯蘭共和國，土耳其和南美的當地的研究裡發現使用非常熱的熱飲（約70℃）會升高食道癌的風險，尤其是隨熱飲(茶或傳統飲料)的溫度越高風致癌的機率就越高。他們還有發現熱飲本身（咖啡，茶或草本飲料）並不會引起致癌危險的證據。

1991年的時候，國際癌症研究機構（IACR）分類飲用咖啡是人類致癌物（2B組）。但審查新的證據之後，國際癌症研究機構團隊組發現證據不足，並出結論：喝咖啡不歸類對人體的致癌物（第3組），反而有一些研究發現會降低肝臟和子宮內膜癌風險。

去年，該機構有聲明加工肉類；如熏肉，香腸和火腿會導致癌症。（第1組）。當時加工肉類會增加大腸癌的風險，也跟胃癌有正相關性。紅肉類也歸類於人類致癌物（組2A）跟大腸癌，胰腺癌和前列腺癌的發生率有關聯。

資料來源：安新診所洗腎室  戴秋霞醫師 提供

【透析週報】睡眠與腎臟病

腎臟的大多數生理進程有遵循晝夜節律，包括調節腎素血管緊張素系統、 鈉重吸收、 腎臟血流量、 腎小球過濾與過濾率;還有13%的腎臟基因轉錄也是晝夜性的。

生活和工作方式改變會減少夜間睡眠。甚至會有失調基本生理節奏。有越來越多的證據，睡眠時間與時間長短的變化可能有對腎功能有不利的影響。短暫的睡眠和輪班工作的壓力與慢性腎臟病，包括高血壓、 糖尿病和心血管疾病的危險因素。比如說一個人每晚睡眠時間少於5小時的人跟每晚沉睡7小時人相比的話，前面的群族容易患高血壓(20%)、糖尿病(34%)、心血管疾病(45%)。大部份的研究發現腎臟病患平均睡眠時間較短，還有日本研究發現成人睡眠時間小於6小時的人很容易會有蛋白尿。最近美國kidney international 2016發表前瞻性世代研究從（1989年至 2000 年）11年內 4238 參與者分析自我報告的睡眠時間與腎功能。發現睡眠時間短的人容易快速跌幅腎小球濾過率估計30%以上。每晚睡小於5小時的族群、每晚睡6個小時的族群、跟每晚睡7至8個小時相比，前面的族群發現迅速下降腎功能，但每晚睡9小時的族群腎功能並沒有影響。

腎小球濾過率方面來看的話每晚睡小於5小時的群族每年下降1.2 ml/min/1.73 m2，第二族群每年下降0.9 ml/min/1.73 m2跟每晚睡7至8個小時的族群每年下降0.8 ml/min/1.73 m2。所以睡眠時間短會造成腎功能更快下降。

資料來源：安新診所洗腎室  戴秋霞醫師 提供

【透析週報】慢性腎臟病的心因性猝死

心因性猝死是透析病人最常見的單一死因，其發生機轉多重性且複雜，相對於一般大眾常見的冠狀動脈疾病及心衰竭，必須考慮透析特有的相關因素。

定義

非預期且在症狀發生一小時內之心因性死亡，心臟血管疾病是慢性腎臟病最常見的死因，心因性猝死也是慢性透析病人最常見的單一死因。

依據美國腎臟登錄系統USRDS2013年報公佈的資料顯示心律不整及心臟驟停所造成的心因性死亡，約佔透析病人總死亡的25% ﹔也就是說，平均每四名透析病人就有一人是死於心因性猝死﹔若以絕對數值比較，透析病人每千人年發生心因猝死為，約為一般人的50 倍。

機轉

除了傳統心因性猝死的危險因子外，還有透析病人特有的因子，包括左心室肥大、血液透析時電解質及體液快速轉移、心肌結構及功能異常、交感神經過度興奮，又複雜且多重性。

治療與預防

植入式心臟整流去顫器預防心因性猝死最有效的治療。因為左心衰竭是心因性猝死最危險的因子。

左心室功能也是作為植入式心臟整流去顫器治療心因性猝死的臨床指標。左心室射出分率≦35%，列為植入式心臟整流去顫器治療第一級適應症。有篇回溯性世代研究顯示，植入式心臟整流去顫器可降低42% 死亡。但是一篇統合分析研究，指植入式心臟整流去顫器病人中，共89名透析病人中，透析者死亡人數是非透析病人的2.7倍。雖然此研究樣本數不大，仍顯示透析病人特殊的高風險。另外需考慮慢性腎功能不全及透析病人的心臟植入治療併發症風險。

乙型受體器阻斷劑

收縮功能不良的心衰竭，是乙型受體器阻斷劑的第一級適應症，可以有效減少心衰竭住院率，並降低死亡率，並有效降低心因性猝死的發生。

慢性腎衰竭病人由於交感神經過度興奮，其腎上腺素濃度可預測死亡，故而透析病人的交感神經過度興奮與心因性猝死有關聯。

資料來源：安新診所洗腎室  戴秋霞醫師 提供

【透析周報】冠狀動脈心臟病與慢性腎臟病

心血管疾病為慢性腎臟病死亡的主要原因之一，2003年美國有一個研究有提到慢性腎臟病及尿蛋白均為冠狀動脈疾病的獨立危險因子。依照腎絲球過濾率分期(1-5)，級數越高，冠狀動脈疾病盛行率也越高;因此，評估心臟疾病存在是慢性腎臟病醫療照護重點之一。急性冠心症是心血管疾病的急症，診斷和治療，需合併臨床症狀，心電圖異常，心臟酵素異常等進行綜合判斷。

危險因子

傳統危險因子為老年人, 男性, 高血壓,低密度膽固醇高脂症, 糖尿病, 抽菸, 活動量少, 停經, 家族史有早發性心血管疾病與左心室肥大.對慢性腎臟病族群的心血管疾病診斷只考慮傳統危險因子而忽略非傳統危險因子的話，無法充分解釋慢性腎臟病人在心血管疾病的高危險性，甚至會低估它慢性腎臟病人發生心血管疾風險和嚴重度，所以也要考慮到非傳統危險因子。非傳統危險因子為蛋白尿,同胱胺酸(Homocysteine),貧血,鈣磷代謝異常,體液超負荷,細胞氧化壓力跟發炎程度,營養不良與睡眠問題。

診斷

1.   心電圖: 非特異性改變，左心室肥大，典型ST-T 段上升或下降及T 波呈倒置，或新發生的左側傳導阻礙，少數可能是正常的。

2.   心臟酵素:  LDH、CK、CK-MB isoenzyme、Troponin（T、I），若連續抽血Troponin 值有動態性變化，須懷疑心肌梗塞的可能；但無論有無心肌缺氧，Troponin 升高表示病人短期或長期預後均較差。

3.   運動心電圖: 因為靜態心電圖常呈現部分異常，再加上運動後的最高心跳常低於最大預測值90% 以下，使得運動心電圖在診斷慢性腎臟病族群心血管疾病能力上略顯不足。

4.   心肌灌流掃描: 心肌灌流掃描呈陽性者，心肌梗塞比率（risk2.73）與心血管死亡率（RR 2.92）比較高。

5.   電子射束電腦斷層（Electron Beam CT）有效偵測到病人心臟冠狀動脈是否有鈣化情形，由於無法區分鈣化部位。

6.   電腦斷層血管攝影及核磁共振造影

7.   心導管檢查檢查冠狀動脈狹窄情況最直接、精確的方法，可在檢查同時進行氣球擴張術或置放支架治療；心導管配合血管內超音波、光學同調斷層掃描術可進一步分析血管狹窄成因；但是，由於是侵入性檢查，可能的併發症及注射顯影劑可能造成的腎功能惡化，是腎病族群接受心導管檢查最大的隱憂。

處置

( 一) 藥物治療：抗血小板藥物尚未罹患冠狀動脈心臟病的慢性腎臟病病人(eGFR ＜45 ml/min) 且併高血壓，建議服用每日75 mg 低劑量aspirin，可降低心血管不良事件發生率。罹患冠狀動脈心臟病而接受心導管的慢性腎臟病病人美國心臟學會建議放置支架後須聯合使用Bokey(伯基) 與clopidogrel(保栓通錠)共12個月。eGFR ＜ 64 ml/min 毫升的慢性腎臟病的病人，罹患非ST節段上升型心肌梗塞後，接受九個月clopidoprel與aspirin雙重抗血小板療法，與單用低劑量aspirin 效果相當。慢性腎臟病人不論服用clopidoprel 或aspirin，出血風險均較一般族群增加。

( 二) 冠狀動脈繞道手術:心血管疾病是慢性腎臟病人死亡的重要因素，如何治療慢性腎臟病病人的冠心病存活率最有幫助？多數文獻顯示，無論腎臟受損程度為何，冠狀動脈繞道手術的長期存活率最佳，其次為心導管治療，單純藥物治療效果最差。慢性腎臟病人eGFR 愈低， 接受冠狀動脈繞道手術後死亡率愈高。傳統的CABG 因需使用體外循環，故併發症較多，已逐漸為不需體外循環的CABG所取代。而70 多萬接受CABG案例研究也發現，不需體外循環的CABG 不僅比傳統CABG 在慢性腎臟病人有較佳存活率，術後接受透析治療比率也較低。CABG 繞道血管的選擇無論是否接受透析治療，使用內乳動脈較僅使用靜脈血管者院內死亡率較低、五年存活率較高但對接受血液透析病人則建議，儘量使用動靜脈瘻管對側之內乳動脈，以避免透析治療時發生冠脈竊血綜合症coronary steal。

資料來源：安新診所洗腎室  戴秋霞醫師 提供