【透析週報】汞中毒(一)

Ø  水俁病（日語：水俣病），為公害病的一種，成因為汞中毒。1956年左右於熊本縣水俁市附近發生，經確認後依地得名。不久，於新潟縣發現的新公害病亦稱為水俁病。其區別為：前者稱熊本水俁病；後者則為第二水俁病或新潟水俁病。水俁病實際為有機水銀(汞)中毒。 

Ø  1932年新日本窒素肥料（窒素，即氮）於水俣工場生産氯乙烯與醋酸乙烯，其製程中需要使用含汞的催化劑。由於該工廠任意排放廢水，這些含汞的劇毒流入海中，被水中生物所食用，並轉成甲基汞氯（CH3HgCl）等有機汞化合物。當人類捕食海中生物後，甲基汞等有機汞化合物通過魚蝦進入人體，被腸胃吸收，侵害腦部和身體其他部分，造成生物累積。食用者手足麻痺，甚至步行困難、運動障礙、失智、聽力及言語障礙；重者例如痙攣、神經錯亂，最後死亡。這些患者發病起三個月內約有半數重症者死亡，懷孕婦女亦會將這種水銀中毒遺傳給胎中幼兒。

Ø  依中毒來源種類分為金屬汞中毒、無機汞中毒、有機汞中毒。

1.   金屬汞中毒：

A. 室溫下的汞以液態存在，且具有揮發性。

B.  金屬汞在腸胃道中難以被吸收，需要大量的食入才有可能產生中毒現象。

C.  急性中毒:(主要為吸人汞蒸氣所致)急性支氣管炎、肺炎、口腔炎、腸炎、發燒、意識混亂、呼吸困難、吞食元素汞一般沒有症狀，除非相當大量。

D.  慢性中毒: 主要影響中樞神經，有三項特別症狀(Triad):發抖、牙齦炎、及紅。Erethism(包括失眠、害羞、記憶衰退、情緒不穩、神經質、及食慾不振)其他有視力障礙晶體混濁，類似巴金森症狀，周邊神經病變。

2.   無機汞中毒：

A.  無機汞即是汞與非碳的物質化合而成，常見於工業製程當中，如：皮革工業的硝酸汞。

B.  無機汞進入人體後，雖然可以尿液及糞便排出，但部份的無機汞仍會堆積在腎臟中。

C.  急性中毒:主要是食入性中毒，病患會有局部腐蝕性，產生消化道出血、壞死、休克、甚至急性腎衰竭出現。急性吸入煙霧，會產生急性呼吸窘迫症候群及肺纖維化，缺氧而死亡。

D.   慢性中毒則類似元素汞慢性中毒。  

   

                          資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】心房顫動的腎友適合使用口服抗凝血劑(Warfarin)預防中風嗎？

心房顫動(Af，atrial fibrillation) 是透析腎友常見的心律不整，發生率比一般族群來得高，發生率也會隨著年紀及透析年限增加而升高；心房顫動常有發生栓塞的風險，中風就是心房顫動導致血栓常見的併發症，腎友合併有心房顫動發生中風的機會則是一般人的兩倍；口服抗凝血劑(Warfarin，中文藥名：可邁丁、脈化寧、歐服寧或可化凝等)經常使用在心房顫動的病人，作用是延長凝血時間、預防血栓形成，達到降低中風發生的目的，也會使用在肺栓塞、深部靜脈栓塞或是置換金屬心臟瓣膜(需終身服用)的病患，最大副作用就是出血，包括腸胃道出血、出血性腦中風。

尿毒導致血小板功能不佳、透析過程使用肝素(heparin)等緣故，使得透析腎友出血的機會遠高於一般人，對於合併有心房顫動的腎友是否適合使用口服抗凝血劑來預防中風呢？今年9月份由美國、韓國合作發表在國際期刊(Stroke)的一篇研究結果也許可以供大家參考，首先是減少、預防(梗塞性)中風發生的部分，有使用和沒使用口服抗凝血劑兩組之間並沒有差異，代表腎友使用口服抗凝血劑並沒有降低心房顫動所導致梗塞性中風的發生率；再來看看出血性腦中風發生的風險，有使用抗凝血劑的腎友發生率遠遠高過於沒有使用抗凝血劑的腎友，尤其是在年紀超過65歲、男性、合併有高血壓、過去有中風/出血病史、肝功能異常、飲酒習慣、使用抗血小板藥/非類固醇類止痛藥等高風險族群，使用抗凝血劑後發生出血性腦中風的機率更高；結論是透析腎友若要使用口服抗凝血劑必須非常小心、謹慎。

Ø  口服抗凝血劑用在一般(非透析)族群合併有心房顫動，確實可以達到預防血栓形成、降低梗塞性腦中風發生的機率，若就這篇研究來說，腎友使用口服凝血劑非但不能預防梗塞性腦中風的發生，反而大大增加出血性腦中風的風險；臨床上也會有腎友因為廔管經常阻塞而使用口服抗凝血劑，希望能達到減少廔管阻塞發生的頻率，然而過去研究中並無法證實口服抗凝血劑對於改善廔管阻塞會有所幫助，個人認為為了廔管阻塞而使用口服抗凝血劑，不見得能改善廔管經常阻塞的情形，反而增加了出血的風險。最後，建議腎友若是有需求要使用口服抗凝血劑，還是先跟醫師討論、評估利弊得失再作決定

          資料來源： 安慎診所洗腎室     惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供                       

【透析週報】水分過多(fluid overload)與發炎(inflammation)

Ø  繼上週腎友週報談過水分過多對死亡率的影響，這一週我們來看看水分與發炎之間的相關性。對透析腎友來說，水分過多與血壓高低、心臟病變、死亡率都有明顯影響，而發炎則是與腎友諸多合併症(包括營養不良、貧血、血管鈣化、心血管疾病等等)、甚至於死亡率都有相關；過去的小型研究發現，腎友體內水分異常會與發炎的情況互相影響，水分過多會導致發炎、發炎也會引起水分過多，如果水分過多與發炎同時存在對腎友的影響又是如何呢？

  

	圖片出處: http://www.ptt01.cc/post_8948

 

Ø  跟各位分享一篇刊登在今年5月份國際期刊(Kidney international)的文章，這篇研究主要是探討腎友體內水分多寡對死亡率的影響以及水分過多同時合併發炎對腎友的影響，得到以下結論，首先，不管透析前或是透析後，只要水分過多，死亡風險就會增加，水分過多程度越嚴重，死亡風險增加越顯著；水分偏少的情況在透析前後又有不同的影響，透析前水分偏少死亡風險一樣會增加，主要是因為透析前水分明顯不足容易引起透析過程中的種種不適，尤其是透析中低血壓，導致各個器官血流不足、造成不適症狀，但透析後水分偏少則是有好處的、能降低26%的死亡風險(HR: 0.74, 95% CI: 0.62 – 0.90)；再者，研究顯示水分過多的族群常合併有較高的發炎指數，作者認為水分過多可以視為發炎的危險因子之一；最後，發炎與水分過多對於死亡風險的影響是有加乘效果的，當兩者同時存在時，死亡風險會顯著增加，若是不改善、持續處在水分過多又發炎的狀態，死亡風險會上升得更加明顯。

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圖片出處: http://www.hksports.net/hkpe/sports_nutrition/sports_nutrition.htm

由此可知，不管是水分的異常或是發炎的問題，對於死亡率都有不好的影響，兩者相較之下，水分異常的臨床表現通常是比較顯而易見的，而且只要藉由改變生活型態、調整飲食習慣就可以達到一定程度的改善；相對來說，發炎的部分是比較難自我察覺、也比較不易藉由一般檢驗就能發現異常，但腎友如果能把握洗得乾淨(規律透析、優質透析用水、適當人工腎臟)、營養充足、適當運動、減少感染發生(手部清潔、透析管路照護、傷口照護、疫苗施打)等原則，一樣可以降低身體發炎的機會，近而降低死亡風險、延長壽命。

資料來源： 安慎診所洗腎室  惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供                        

【透析週報】長期水分過多(fluid overload)對腎友的影響

Ø  水分控制，對於腎友而言是一個每天都需要面對的議題，水分控制恰當與否，與腎友的日常生活品質、血壓高低、心血管病變、甚至死亡率都息息相關，更會直接影響透析治療過程的變化、透析處方的調整；對於透析治療而言，因為缺乏直接、客觀的檢驗工具，如何精準算出腎友體內水分多寡一直以來都是一個難題。

Ø  國際期刊(Journal of the American Society of Nephrology, JASN)在今年8月份刊登了一篇關於腎友水分過多(fluid overload)與死亡風險的跨國研究報告，這份研究報告利用機器(body composition monitor, BCM)去測量腎友體內水分多寡，涵蓋了近40000名腎友、追蹤超過一年的時間，藉此來分析長時間水分過多對於腎友死亡風險的影響；結果顯示，初次檢測水份過多的腎友，死亡率風險高過水份正常的腎友，而水分過多合併透析前收縮壓偏低(<130mmHg)及收縮壓偏高(>160mmHg)的族群，死亡風險更加顯著；超過一年的追蹤檢測

後發現，長時間水分過多的腎友，對於死亡風險的影響遠遠高過初次檢測水份過多的腎友，將透析前收縮壓這個因素再加上後，長期水分過多加上透析前收縮壓偏低(<130mmHg)對死亡風險更加顯著；因而得出一個結論，長期水分過多是腎友死亡率增加的重要危險因子。

Ø  目前雖然缺乏精確、客觀的檢測工具來評估腎友實際的水份狀況，還是可以藉由兩次透析間的體重變化、血壓變化、胸部X光檢查(包括心胸比)及理學檢查(呼吸情況、水腫程度)，來評估腎友的水份情況、調整透析處方，真正重要的還是得靠腎友控制水份飲食(少鹽)、居家監測血壓、規則透析，才能達到適當控制水份、減少併發症、降低死亡風險。

   

                  資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供