【透析週報】透析腎友冠狀動脈疾病的治療

腎友某某女士，規則透析同時合併冠狀動脈疾病且藥物治療多年，經心導管確認並放置二條支架，幾個月後胸悶及呼吸困難症狀再度出現，心臓科醫師評估後會診心臟外科接受冠狀動脈繞道手術，目前情況穩定，仍固定每週三次來院透析。另一位某某男士，與前述女士病況類似，亦曾診斷急性心肌梗塞，但最後只放置支架未做手術，回院繼續透析治療。同樣的疾病，卻有不同的治療方式，為什麼？藉著最近寒流一波波，冷熱急劇交替，早晩溫差大對中老年人，尤其是心血管疾病者，是最容易出現急性發作的時間，我們就來談談這兩者差別在那裡？

眾所皆知，透析病患的死因超過一半是心血管疾病，其中將近百分之20是冠狀動脈疾病引起，此疾病分為

1.穩定心絞痛: 為運動時胸悶，休息後或使用舌下片症狀就緩解。

治療上包括抗心絞痛藥、改善貧血（血紅素理想範圍為10-11g/dl，最好不超過12）、抗血栓藥及抗高血壓藥。過多的水份，易導致血壓過高不易控制及產生更多的併發症，這也是我們一直苦口婆心要腎友控制好體重及水份

的原因之一。

2.不穩定心絞痛:也就是急性冠心症，包括新發生的心絞痛、休息時的心絞

痛、急性心肌梗塞後的心絞痛以及經氣球成術後的心絞痛等，藥物治療與上述大同小異。至於侵入性治療之選擇，有經皮冠狀動脈介入治療（氣球成形術＋塗藥血管支架）及外科之冠狀動脈繞道術

一般來說，不管選擇那一種方式，跟一般民眾比較，透析病患的併發症通常是較高的。對於透析病患之兩種治療之間的比較，目前仍無大型研究告訴我們何者為佳，但根據回溯式世代研究，前者在執行一個月內之死亡率較低，過了這個時間，再阻塞率及死亡率就明顯增加且多於後者，結論是：長期之併發症及存活率，後者較佔優勢，對於嚴重的症狀及狹窄，除非預期開刀中有立即的危險性，冠狀動脈繞道術是比較好的選擇。

以上兩種方式，對於罹患冠狀動脈疾病之透析腎友，嚴格來說都已是較後段的治療，前段的去除與治療危險因子其實更為重要，包括糖尿病、高血壓、高血脂症、抽菸及不運動者，另外還有些透析相關的危險因子，如營養及貧血改善、鈣/磷及水份控制及足量的透析等等，希望每位腎友在接受透析時都能將可控制的危險因子降至最低並配合醫護人員之照護，讓每位腎友都能有更好的生活品質與預後。

註：資料來源為知名醫學雜誌UpToDate

2015年10月:Treatment of coronary heart disease in end- stage renal disease (dialysis)

2016年1月：Risk factors and epidemiology of coronary heart disease in end-stage renal disease (dialysis) 

資料來源：新竹安慎診所洗腎室  林文雄醫師 提供

【透析週報】洗腎時抽筋怎麼辦？

數年前筆者在長庚護理之家洗腎室曾碰到一位年約50歲男性腎友，洗腎快結束時全身強直性痙攣，但痙攣發作時這位腎友意識卻很清楚不像癲癇，經靜脈給予一公升生理食鹽水後痙攣就慢慢缓和。後來發現原來是體重量錯了，多脫公斤水份才全身痙攣。所以洗腎時抽筋應找出抽筋原因，針對病因治療才好。

肌肉抽筋是常見的血液透析治療併發症，大概會發生在 33% 到 86%的腎友。一般常見於下肢抽筋，也有人發生在腹肌或手指。由於抽筋一般發生於血液透析快結束時，因此推論抽筋和血漿滲透壓和細胞外液量的變化有關。肌電圖顯示抽筋是高頻動作電位的發生隨後產生不自主肌肉強直收縮。因此，抽筋的起源是神經、不是肌肉。

血液透析時肌肉痙攣的可能原因包括: 

1.血漿體積收縮。2. 低鈉血症。3. 組織缺氧。4. 低鎂血症。5. carnitine缺乏。6. 血清leptin升高。其中，1和 2，是最有可能的致病因子。

建議的治療方法可考慮：

1. 適當水分控制，每次透析間水分勿超過體重之5%。

2. 恰當的評估乾體重 避免洗腎時低血壓。

3. 如有必要，抽筋時應停止脫水或將血液流速降低

4. 增加血液透析的頻率

5. 洗腎時調整鈉離子濃度 Sodium modeling on dialysis

6. 可事先使用熱水袋局部按摩，適當運動來預防或緩解抽筋情況發生

7. 有研究指出每天合併使用維他命C跟E（維他命 C每天250毫克維  他命E每天400毫克），治療8週後有明顯改善，也可單獨使用維他命C或E，但合併使用效果較佳。

8. 可補充 高鈉食鹽水 (hypertonic saline)，50 %葡萄糖水 (50 percent dextrose)或carnitine。

9. 也可使用肌肉鬆弛劑，短效的 benzodiazepines 或 gabapentin 。

因此，要改善抽筋，首先要注意的是洗腎的過程，而不是外加藥物。

另外，要注意的是，腎友如果出現局部抽搐，也可能是中風的前兆，最好會診神經內科醫師。

          資料來源：怡仁醫院洗腎室  李凡醫師 提供