【透析週報】腎臟病與心房顫動風險的相關性

心房顫動是最常見的持續性心律不整，影響美國200多萬成年人。它會影響心血管疾病的治療，並有不良後果，包括中風，死亡和引起終末期腎病。末期透析患者發生心房顫動發病率是7％-20％之間，隨著透析時間而增加發生率。

圖片出處: http://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=70837

不只末期透析患者，慢性腎臟疾病階段就有心房顫動發病率為18％。研究發現較低的腎小球濾過率（eGFR）和高的尿白蛋白與肌酸酐比值（UACR）的病患發生心房顫的風險比較高。總共研究16,769名未發生心房顫動的患者，在eGFR降低（> 90 (正常值)，60-89,45-59,30-44和<30 mL / min / 1.73 m2）的類別中，逐漸增加心房顫動發生的危險比（HR）分別為1.00，1.09（95％置信區間[CI]，0.97-1.24），1.17（95％CI，1.00-1.38），1.59（95％CI，1.28-1.98） 95％CI，1.40-2.96）。隨著UACR的增加（<15 [正常值]，15-29，30-299，和≥300mg / g），逐漸增加心房顫發生率。各自的危險比分別是1.00（參考），1.04（95％CI，0.83-1.30），1.47（95％CI，1.20-1.79）和1.76（95％CI，1.18-2.62）。結論是降低eGFR和升高UACR會增加心房顫風險有顯著相關。

慢性腎臟病的副作用例如，心肌纖維化，發炎，代謝異常（包括礦物質代謝）以及循環血容量增加引起的心臟舒張，可能是發生心房顫動的機制。研究發現治療慢性腎臟病會降低心房顫動的危險及發生率。

圖片出處:http://healthalover.com/454/

腎臟疾病和AF之間有重要的臨床意義。 eGFR降低或UACR升高的患者被認為是心房顫動的高危險人群，因此可能有針對心房顫預防治療，如使用ACEI 藥物，已被證明可降低偶發性房顫的風險。預防和治療心房顫動可能降低慢性腎臟患者的心血管疾病的風險率。

    

         資料來源：安慎診所洗腎室  安新診所洗腎室

                                       戴秋霞醫師提供

【透析週報】在家自我監測血壓的重要性

在家自我監測血壓，加上一些輔導關於生活，藥物咨詢等，控制血壓方面可能會好的結果。統計以前發表過的25項研究中，隨機分配了超過10,000名的患者，進行定期在家自我監測血壓與常規治療(定期檢查與治療)。

研究發現，對於只有在家自我監測血壓並沒有得到輔導的人來說，在家自我監測血壓與定期檢查時測量的血壓並沒有太大的區別。但是，在家自我監測血壓後有進行生活上的輔導或藥物調整與定期檢查相比，研究發現血壓明顯著降低於自我監測血壓後進行額外輔導的群族。研究還發現醫護人員的合作增加可改善病患的血壓控制對病患的健康有利。而且家中自我監測血壓比定檢查時測量血壓更精準，也利於醫師的臨床檢查與調整藥物。

關於收縮壓控制的部分，又發現在家自我監測血壓的群族一年內降低血壓的幅度比定期檢查的病患多3.2 mmHg。只有在家自我監測血壓並沒有其他額外輔導包括生活，飲食上調整的話降低血壓的機率很低。根據研究，在家自我監測血壓加上額外輔導包括生活，飲食上調整比定期檢查可以降低6.1 mmHg。所以作者指出在家自我監測血壓可幫助患者控制良好的血壓。它也可以監測及時的血壓變化。

雖血壓降低3mmHg，可能並不是很大的幅度，但是長期的話可以明顯地減少心血管疾病發生率和死亡率。在家自我監測血壓可助於患者達到控制血壓目標有更多的機會。

          

資料來源：安慎診所洗腎室  安新診所洗腎室

                                        戴秋霞醫師提供

【透析週報】聽力障礙是老年人失智的危險因素

一項研究顯示，聽力障礙的老年人比沒有聽力障礙的老年人更有失智和認知衰退的相向。統計以前發表過的36項研究，共有20,264名參與者，都有評估認知和聽力測試。發現年齡有關聽力障礙高達兩倍的人有認知障礙，高達2.4倍的人有老年失智。結果證明，聽力障礙是認知障礙和失智的危險因素。

美國國立衛生研究院數據顯示，1/3的65歲至74歲的成年人有聽力障礙，75歲以上的人幾乎有聽力障礙的問題。年齡相關的聽力障礙可能導致各種各樣的健康問題，因為它涉到日常生活上許多方面，使得難以跟人對話，維持正常的社交生活，與其他慢性疾病的問題。

聽力障礙可能增加認知能力上所需的精神而下降認知能力與其他記憶力。有研究證明，精神刺激如憂鬱症或孤獨感，寂寞等因素增加失智風險。這項研究發現聽力障礙和認知能力之間的關係，包括執行功能，記憶力，處理速度和視覺空間能力。所以使用助聽器可能有一定的保護作用。

心血管風險因素(吸煙，高血壓或糖尿病等)可能下降認知能力，但即使考慮了血管危險因素，聽力障礙仍與認知障礙和老年失智有關。行為機制可以解釋這些聯繫，如老年人從聽力障礙和社交困難導致社會孤立，孤獨和隨之認知衰退。此外，有些慢性疾病也與認知障礙有關，包括營養，糖尿病，充血性心力衰竭和中風。

研究結果證明，老年人應該進行例行聽力檢查。如果有人遇到聽力障礙或有任何疑慮，建議他們與醫療專業人員或聽力學家檢查，

      

    資料來源：安慎診所洗腎室  安新診所洗腎室

                                        戴秋霞醫師提供

【透析週報】血液透析患者的體重變化與死亡率

肥胖是一個重要的全球性的問題。肥胖與心臟疾病和中風，高血壓，糖尿病，一些癌症，膽囊疾病和膽結石，與痛風有相關性。也是一種心血管疾病與慢性腎臟病和健康群族的死亡率重要的危險因素。但有些群族，肥胖會比正常體重的群族存活率高（充血性心臟病,慢性腎臟病,慢性阻塞性肺疾病和老年人）。這種現象稱為肥胖病矛盾(obesity paradox)。

圖片出處: http://m.qianhuaweb.com/article/2050

血液透析患者可能在開始透析的前幾個月體重迅速減少的經驗。最近有研究關於隨著血液透析的時間體重變化的趨勢及存活率。 研究的對象是從2007年1月1日至2011年12月31日期間血液透析的58106名患者中，觀察透析治療第一年內體重變化的趨勢,透析後體重(乾體重)與死亡率相關性。

結論: 血液透析後第一年存活的患者中觀察到，透析後體重隨時間有變化,透析後第5個月會乾體重達到最低點，平均下降2％。前12個月體重減輕會增加死亡風險。透析後5至12個月增加體重會增加存活率。

資料來源：安慎診所洗腎室  安新診所洗腎室

                                       戴秋霞醫師提供

【透析週報】兩次透析治療間的體重增加量

兩次透析治療間的體重增加量多少是『理想的』？

通常自衛教文章及較舊的書籍會看到『乾體重的5%~6%』的建議值，包括腎友活動體重控制篇也是參考此建議值。然而，這樣就夠了嗎？或是須進一步深究這『乾體重的5%~6%』是對的嗎？科學證據支持或不支持此建議值？

其實多年來讀文獻報告大多以『乾體重的4%』為建議標準，因此自己若有機會說明會說「乾體重的5%~6%的建議其實是寬鬆了，雖說要控制它不容易，可是兩次透析治療間的體重增加量不超過乾體重的4%是比較好的。」這所謂的比較好是否有根據呢？

2017年根據21919位接受至少一年以上的血液透析病人 ”兩次透析治療間的體重增加量” 的研究報告指出(Am J Kidney Dis. 2017 ;69(3):367-379)：相較於<4%者，(1) 死亡風險：體重增加量>5.7%的病人會增加23%(hazard ratio=1.23)，(2)因為積水導致需住院治療的風險：體重增加量4%-5.69%的病人會增加28%(hazard ratio=1.28)，體重增加量>5.7%的病人會增加64%(adjusted hazard ratio=1.64)。

之前的腎友週報也曾從胸部X光檢查的心臟大小比例分析死亡風險，都是類似的觀點，不過，胸部X光檢查畢竟是每年或每半年才作的檢查，而 ”兩次透析治療間的體重增加量” 是每次透析治療前就知道的結果，只要願意、努力是可以看到成果的。的確，要控制兩次透析治療間的體重增加是不容易的，但還是有不少腎友辦得到，因此，自己的努力搭配各種水份控制的技巧，將兩次透析治療間的體重增加量控制到不超過乾體重的4%，終究是對自己有好處的。

中慎診所 吳宗翰醫師

【透析週報】砷中毒(二)

Ø  砷的化合物進入人體後，無機砷容易導致中毒，它蓄積的組織包括頭髮、皮膚、甲狀腺、骨骼及消化道；有機砷則快速由尿液排出體外。

Ø  砷的來源:

    1.砷對昆蟲、細菌與蕈類有極大的毒性(農藥、殺蟲劑、木材防腐劑)，使得

      它成為處理木材的理想物質，大部分國家已禁用。

    2.砷化鎵是一種重要的半導體材料，使用在積體電路中，使用這種材料的積

      體電路速度比用矽的快的多(但也比用矽的貴的多)。不像砷，它是使用直

      接遷移，所以可以用在雷射二極體與LED中，把電能直接轉成光能。在矽

      半導體中，砷也常被使用做為形成n型半導體時摻雜的元素之一。

    3.有些肥料也含有砷

    4.地下水亦含有砷，是因地下水流經岩石時，挾帶了這些岩石中礦物質(像是

       二硫化鐵)的砷，主要是無機砷型態，如亞酸鹽和砷酸鹽。

    5.中藥的砒霜

Ø  砷進入身體的主要途徑是被汙染的水和食物，如地下水、水產類等。另外某些大量使用農藥的農作物，可能會讓較多的砷進入人體，例如茶、香菸，所以，大量喝茶或常吸菸、吸二手菸的人要更加小心。

Ø  急性中毒

    1.食入性中毒：急性期會有噁心、嘔吐、腹痛、血便、休克、低血壓、溶血、

      大蒜、及金屬味、肝炎、黃疸、急性腎衰竭、昏迷、抽搐。亞急性期會有

      周邊神經炎、指甲上有Mee's line出現。

圖片來源: https://www.agriharvest.tw/index.php

    2.吸入性中毒：咳嗽、呼吸困難、胸痛、肺水腫、急性呼吸衰竭。

    3.氫化砷中毒：在高濃度暴露後2-4時發作，引起大量溶血，會有腹痛、血

      尿及黃疸(triad)的典型症狀，急性腎衰竭並不少見。

Ø  慢性中毒

    1.皮膚:溼疹、角質化、皮膚癌、Boween's disease

    2.神經:中樞及周邊神經病變

    3.血液:貧血、血球稀少、白血病。

    4.其他:周邊血管病變、四肢壞死(烏腳病Black foot disease)及肝功能異

常。肺癌、肝癌及膀胱癌的機牽大幅上升。 Ø  相關訊息: 1. 中時電子報 http://www.chinatimes.com/realtimenews/20170209001836-260405 2.農傳媒報導 https://www.agriharvest.tw/index.php 資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】砷中毒(一)

Ø  砷中毒是指動物體內重要的代謝作用酵素，在砷的影響下遭受別構調節    （allosteric inhibition）作用，導致多重器官衰竭。

Ø  砷中毒可能造成許多生理問題，包括皮膚癌與足部的角化症。起始症狀是頭痛，進一步則暈眩（lightheadedness），若無治療，將會死亡。

Ø  1950 年代末期，在台灣西南沿海的北門、布袋、學甲和義竹等地區，開始出現烏腳病。烏腳病一開始並沒有什麼症狀，只有因肢體末端血液循環不良，而出現的手腳末端有冷、麻感覺，以及將手、腳抬高一陣子，指尖和腳尖就變成白色的徵候。另外，一般人手腳如果碰到尖銳的或是熱的東西，就會很快地縮回來； 但是烏腳病患者因為手腳末端的末梢神經受到破壞，因此缺乏這種反射動作，使得四肢末端特別容易受傷而發生潰瘍。烏腳病患者的潰瘍卻不容易痊癒，而且會慢慢擴大、變成黑色壞疽，然後繼續往上延伸。由於患部極度疼痛，有些人甚至會因無法忍受而仰藥自殺。烏腳病的臨床變化與糖尿病末期的周圍血管疾病相似，它的病理變化包括「血栓血管炎栓塞」和「動脈硬化栓塞」，造成血液無法流通，而使肢體呈現烏青壞死的現象。

Ø  烏腳病（英語：blackfoot disease），學名為壞疽或脫疽，民間俗稱烏乾蛇，為台灣西南沿海地區特有的末梢血管阻塞疾病，因患者雙足發黑而得名。一些學者研究發現烏腳病的發生原因，可能是因為過去在這些鄉鎮飲用的深井水含砷過量引起慢性砷中毒所 造成，若干年後，另外有學者提出是因為井水中的螢光物質及腐植酸過量所引起，然而真正的原因至今仍然不明，尚待作進一步的研究探討。

Ø  陳拱北、曾文賓和吳新英等教授調查發現，喝深井水的人特別容易得到烏腳 病，而喝淺井水的人則否。進一步分析深井水和淺井水的差異，發現深井水的砷含量特別高。他們同時還發現，喝深井水的人，皮膚上會出現雨點狀的黑斑，黑斑之間還可發現皮膚癌，飲水的砷含量和皮膚癌有劑量效應關係。目前孟加拉的砷中毒狀況，相當於當初台灣西南沿海居民開始喝深井水的前10年，還沒到達出現烏腳病的階段。

照片來源:http://blog.xuite.net/yamin0826/wretch/101205912-%E3%80%90%E7%98%8B%E5%8F%B0%E7%81%A3%25

Ø  除了烏腳病和皮膚癌之外，砷也與人體內臟的癌症有關。前行政院衛生署陳 建仁署長在 1985 年開始發表論文，報導砷會引起內臟癌症，包括肺癌、腎臟癌、膀胱癌、前列腺癌等，一開始有許多人還表示存疑，後來在智利、阿根廷、蒙古、美國等地也有相同的發現。

資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】汞中毒(二)

Ø  續上篇~~ 

3.有機汞中毒：為害最大

A. 元素汞與碳結合的有機物，一般是汞經由生物食用，藉細菌轉換而成有機汞化合物，再經由食物鏈的生物聚積效應最後被人類服食，即吸入性與食入性都將造成人體傷害。

 B.甲基汞（CH3HgCl）是最常見的型態，著名的「水俁病Minamata Diseas」即 屬 之。甲基汞可以透過胎盤或母體的分泌傳導，直接積聚於胎兒腦部（最主要毒殺的地區是：視覺皮質區、小腦、背根神經節）。

 C.長鏈的有機汞毒性作用與無機汞類似，短鏈有機汞如甲基汞毒性如下:

I.急性中毒: 噁心、嘔吐、腹痛、血球少、口腔炎、蛋白尿、腎病症候群、

腎衰竭，但仍以中樞神經病變為主要症狀，包括皮膚會有紅皮症癢及脫落性皮膚炎。

II.慢性中毒: 與急性中毒類似，中樞神經異常為主要症狀，但是視野縮小及

   視力受損，感覺及運動障礙，肌肉萎縮及智能受損較明顯。出生的孩童會有類似腦性麻痺的症狀，最有名的例子為Minamata Disease(水俁病)。

至於汞的來源:

       1.元素汞: 牙醫、電池業、壓力計及校正儀器造、苛性蘇製造、氯鹼業、

         陶器業、超音波增幅器、紅線偵測器、電鍍業、電氣產品、指紋偵測器、

         金及銀的提煉、珠寶業、水銀燈及螢光燈業、漆料、紙漿製造業、照像

         業、溫度計、半導體光能細胞製造。

       2.無機汞: 中藥、消毒劑、染料及漆料、煙人業、皮毛處理、墨水製造、

         化學實驗室、製革業木村防腐、剝製業、氯乙烯製造、汞蒸氣燈、鏡中

         的銀粉、照相業、香水與化妝品業。

       3.有機汞: 殺菌劑、製紙業、殺黴菌劑、殺虫劑製造、木村防腐劑等。

Ø  汞可以概分為三種形式，包括金屬汞、有機汞、無機汞。

金屬  汞	汞元素(純汞) Elementalmercury) Hg	金屬汞用於溫度計、血壓計、螢光燈及電池等，在腸胃道中難以被吸收，需要大量的食入才有可能產生中毒現象，所以一般金屬汞中毒以吸入汞蒸氣而引起者居多。    在血液中，金屬汞迅速被氧化成二價汞沈積於腎臟，但少量未被氧化的金屬汞，因其脂溶性高，可通過腦血管屏障再氧化成二價汞而蓄積在中樞神經，造成慢性中毒：失眠、記憶衰退、情緒不穩、神經質、及食慾低落等症狀，嚴重者將導致周邊神經病變。而大量吸入導致的急性中毒，則是產生腸胃道粘膜潰瘍，咳嗽、呼吸困難、腸胃絞痛、嘔吐、及頭痛、肺水腫，呼吸衰竭，甚至死亡。
有機汞	甲基汞 (Methylmercury)	汞的毒性依其化學形態與接觸路徑而異，其中以甲基汞的毒性最強，在自然界中通常是藉由特殊微生物由無機汞轉變，再經由食物鏈作用而累積在海洋生物中，因此最有機會被人類吸收，它能侵犯人體的免疫系統，改變基因與酵素系統，以神經病變為主，其毒為慢性累積，可能出現四肢末梢或口唇周圍麻木、視野缺損及一些非特異性症狀如失眠、頭痛等。嚴重者可導致小腦功能失調及痴呆等。甲基汞是最常見的型態，著名的「水俣病 Minamata Diseas」即屬之。    此外，甲基汞可以透過胎盤或母體的分泌傳導，直接積聚於胎兒腦部（主要影響區域是：視絕皮質區、小腦、背根神經節），造成抑制蛋白， 阻斷粒線體的功能、阻斷神經傳導及破壞神經細胞群原有的網路，導致新生兒智能障礙或腦性麻痺。
無機汞	汞化合物，如氯化汞HgCl2、硝酸汞Hg(NO3)2等	無機汞即是汞與非碳的物質化合而成，常見於工業製程當中，如：被用於防腐劑的氯化汞、皮革工業的硝酸汞、氧化汞電池。無機汞中毒一樣分為食入性與吸入性中毒，或是經由皮膚吸收。    誤食無機汞造成急性中毒時，會造成口腔潰瘍，腹痛、嘔吐，甚至消化道出血等症狀。而它對腎小管具有毒性，會造成腎小管壞死而導致急性腎衰竭。    長期暴露於無機汞造成慢性中毒會有胃腸道、腎功能及神經學等方面的問題。    在胃腸道方面會有金屬味、噁心、口腔內有灼熱感、牙齒鬆脫、牙齦發炎及過度流涎等症狀。在腎功能方面，可能有蛋白尿，嚴重者甚至發生腎病症候群。    在神經系統方面，手顫抖可能是最初的症狀，從靜置時細緻的手抖進展為意向性顫抖。另外可能有疲倦、食慾不振、焦躁不安、注意力無法集中及步履不穩。嚴重時甚至出現不自主運動、周邊神經病變、視野縮小、譫妄(Delirium)及痴呆等情形。    孩童暴露無機汞可能產生Acrodynia(Pink disease)。這可能是一種過敏反應，主要症狀為全身紅斑、皮膚癢、流汗、心跳加速、畏光、手足腫脹並呈現粉紅色、脫皮及肌張力失調。

參考資料來源：國際趨勢文章-汞污染防治與整治、土壤及地下水污染整治網、汞中毒、淺談汞對健康的危害

                         

資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供  

【透析週報】PM 2.5 與腎臟病的關聯性

PM 2.5(細懸浮微粒2.5，小於或等於2.5μm 的懸浮微粒(particulatematter，PM))對健康的負面影響在近年備受關注，腎友週報165 期曾經介紹中國大陸學者發表腎臟疾病類別與PM 2.5 濃度關係的全國性研究，報告指出長期曝露在高濃度的PM 2.5 會增加罹患膜性腎病變(membranous nephropathy)的風險(J Am Soc Nephrol 27: 3739–3746,2016)。在最新一期的醫學期刊（J Am Soc Nephrol 29: 218–230, 2018）美國學者發表研究報告指出，針對2482737 位美國退伍榮民長達8.52年的追蹤顯示：以11.8μg/m3 為基準，PM 2.5 濃度每增加10μg/m3，罹患腎臟病的風險就會增加，風險比（hazard ratio）分別為腎功能低於60 ml/min per 1.73 m2 之hazard ratio=1.21（即風險機率增加21%）, 慢性腎臟病CKD 之hazard ratio=1.27（即風險機率增加27%），腎功能下降30%之hazard ratio=1.28（即風險機率增加28%），及末期腎病ESRD之hazard ratio=1.26（即風險機率增加26%）。隨時間變動的分析模式（ t i m e - v a r y i n g a n a l y s e s）同樣得到類似的結果（ 如T a b l e 3所示） 。

此外，樣條分析（ s p l i n e a n a l y s e s）顯示PM 2.5 濃度與腎臟病風險之間呈線性關係，即罹患腎臟病的風險隨著PM 2.5 濃度上升而增加（ 如圖B 所示） 。

作者再以美國航空太空總署（ NASA） 衛星觀測的PM 2.5 濃度數據計算出推估曝露量，亦得到與上述一致的罹病風險結果。

這篇報告首次以流行病學的觀點證明PM 2.5 與腎臟病之間的關聯性，相信未來還會有更多的研究探討這個與大眾切身相關的議題。我們除了要學習如何保護家人和自己避免受到超標PM 2.5 的傷害，更應該積極關心環境和空污問題，敦促政府在空污防治政策上作出實際有效的改善作為。

中慎診所 吳宗翰醫師

【透析週報】汞中毒(一)

Ø  水俁病（日語：水俣病），為公害病的一種，成因為汞中毒。1956年左右於熊本縣水俁市附近發生，經確認後依地得名。不久，於新潟縣發現的新公害病亦稱為水俁病。其區別為：前者稱熊本水俁病；後者則為第二水俁病或新潟水俁病。水俁病實際為有機水銀(汞)中毒。 

Ø  1932年新日本窒素肥料（窒素，即氮）於水俣工場生産氯乙烯與醋酸乙烯，其製程中需要使用含汞的催化劑。由於該工廠任意排放廢水，這些含汞的劇毒流入海中，被水中生物所食用，並轉成甲基汞氯（CH3HgCl）等有機汞化合物。當人類捕食海中生物後，甲基汞等有機汞化合物通過魚蝦進入人體，被腸胃吸收，侵害腦部和身體其他部分，造成生物累積。食用者手足麻痺，甚至步行困難、運動障礙、失智、聽力及言語障礙；重者例如痙攣、神經錯亂，最後死亡。這些患者發病起三個月內約有半數重症者死亡，懷孕婦女亦會將這種水銀中毒遺傳給胎中幼兒。

Ø  依中毒來源種類分為金屬汞中毒、無機汞中毒、有機汞中毒。

1.   金屬汞中毒：

A. 室溫下的汞以液態存在，且具有揮發性。

B.  金屬汞在腸胃道中難以被吸收，需要大量的食入才有可能產生中毒現象。

C.  急性中毒:(主要為吸人汞蒸氣所致)急性支氣管炎、肺炎、口腔炎、腸炎、發燒、意識混亂、呼吸困難、吞食元素汞一般沒有症狀，除非相當大量。

D.  慢性中毒: 主要影響中樞神經，有三項特別症狀(Triad):發抖、牙齦炎、及紅。Erethism(包括失眠、害羞、記憶衰退、情緒不穩、神經質、及食慾不振)其他有視力障礙晶體混濁，類似巴金森症狀，周邊神經病變。

2.   無機汞中毒：

A.  無機汞即是汞與非碳的物質化合而成，常見於工業製程當中，如：皮革工業的硝酸汞。

B.  無機汞進入人體後，雖然可以尿液及糞便排出，但部份的無機汞仍會堆積在腎臟中。

C.  急性中毒:主要是食入性中毒，病患會有局部腐蝕性，產生消化道出血、壞死、休克、甚至急性腎衰竭出現。急性吸入煙霧，會產生急性呼吸窘迫症候群及肺纖維化，缺氧而死亡。

D.   慢性中毒則類似元素汞慢性中毒。  

   

                          資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】心房顫動的腎友適合使用口服抗凝血劑(Warfarin)預防中風嗎？

心房顫動(Af，atrial fibrillation) 是透析腎友常見的心律不整，發生率比一般族群來得高，發生率也會隨著年紀及透析年限增加而升高；心房顫動常有發生栓塞的風險，中風就是心房顫動導致血栓常見的併發症，腎友合併有心房顫動發生中風的機會則是一般人的兩倍；口服抗凝血劑(Warfarin，中文藥名：可邁丁、脈化寧、歐服寧或可化凝等)經常使用在心房顫動的病人，作用是延長凝血時間、預防血栓形成，達到降低中風發生的目的，也會使用在肺栓塞、深部靜脈栓塞或是置換金屬心臟瓣膜(需終身服用)的病患，最大副作用就是出血，包括腸胃道出血、出血性腦中風。

尿毒導致血小板功能不佳、透析過程使用肝素(heparin)等緣故，使得透析腎友出血的機會遠高於一般人，對於合併有心房顫動的腎友是否適合使用口服抗凝血劑來預防中風呢？今年9月份由美國、韓國合作發表在國際期刊(Stroke)的一篇研究結果也許可以供大家參考，首先是減少、預防(梗塞性)中風發生的部分，有使用和沒使用口服抗凝血劑兩組之間並沒有差異，代表腎友使用口服抗凝血劑並沒有降低心房顫動所導致梗塞性中風的發生率；再來看看出血性腦中風發生的風險，有使用抗凝血劑的腎友發生率遠遠高過於沒有使用抗凝血劑的腎友，尤其是在年紀超過65歲、男性、合併有高血壓、過去有中風/出血病史、肝功能異常、飲酒習慣、使用抗血小板藥/非類固醇類止痛藥等高風險族群，使用抗凝血劑後發生出血性腦中風的機率更高；結論是透析腎友若要使用口服抗凝血劑必須非常小心、謹慎。

Ø  口服抗凝血劑用在一般(非透析)族群合併有心房顫動，確實可以達到預防血栓形成、降低梗塞性腦中風發生的機率，若就這篇研究來說，腎友使用口服凝血劑非但不能預防梗塞性腦中風的發生，反而大大增加出血性腦中風的風險；臨床上也會有腎友因為廔管經常阻塞而使用口服抗凝血劑，希望能達到減少廔管阻塞發生的頻率，然而過去研究中並無法證實口服抗凝血劑對於改善廔管阻塞會有所幫助，個人認為為了廔管阻塞而使用口服抗凝血劑，不見得能改善廔管經常阻塞的情形，反而增加了出血的風險。最後，建議腎友若是有需求要使用口服抗凝血劑，還是先跟醫師討論、評估利弊得失再作決定

          資料來源： 安慎診所洗腎室     惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供                       

【透析週報】水分過多(fluid overload)與發炎(inflammation)

Ø  繼上週腎友週報談過水分過多對死亡率的影響，這一週我們來看看水分與發炎之間的相關性。對透析腎友來說，水分過多與血壓高低、心臟病變、死亡率都有明顯影響，而發炎則是與腎友諸多合併症(包括營養不良、貧血、血管鈣化、心血管疾病等等)、甚至於死亡率都有相關；過去的小型研究發現，腎友體內水分異常會與發炎的情況互相影響，水分過多會導致發炎、發炎也會引起水分過多，如果水分過多與發炎同時存在對腎友的影響又是如何呢？

  

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Ø  跟各位分享一篇刊登在今年5月份國際期刊(Kidney international)的文章，這篇研究主要是探討腎友體內水分多寡對死亡率的影響以及水分過多同時合併發炎對腎友的影響，得到以下結論，首先，不管透析前或是透析後，只要水分過多，死亡風險就會增加，水分過多程度越嚴重，死亡風險增加越顯著；水分偏少的情況在透析前後又有不同的影響，透析前水分偏少死亡風險一樣會增加，主要是因為透析前水分明顯不足容易引起透析過程中的種種不適，尤其是透析中低血壓，導致各個器官血流不足、造成不適症狀，但透析後水分偏少則是有好處的、能降低26%的死亡風險(HR: 0.74, 95% CI: 0.62 – 0.90)；再者，研究顯示水分過多的族群常合併有較高的發炎指數，作者認為水分過多可以視為發炎的危險因子之一；最後，發炎與水分過多對於死亡風險的影響是有加乘效果的，當兩者同時存在時，死亡風險會顯著增加，若是不改善、持續處在水分過多又發炎的狀態，死亡風險會上升得更加明顯。

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圖片出處: http://www.hksports.net/hkpe/sports_nutrition/sports_nutrition.htm

由此可知，不管是水分的異常或是發炎的問題，對於死亡率都有不好的影響，兩者相較之下，水分異常的臨床表現通常是比較顯而易見的，而且只要藉由改變生活型態、調整飲食習慣就可以達到一定程度的改善；相對來說，發炎的部分是比較難自我察覺、也比較不易藉由一般檢驗就能發現異常，但腎友如果能把握洗得乾淨(規律透析、優質透析用水、適當人工腎臟)、營養充足、適當運動、減少感染發生(手部清潔、透析管路照護、傷口照護、疫苗施打)等原則，一樣可以降低身體發炎的機會，近而降低死亡風險、延長壽命。

資料來源： 安慎診所洗腎室  惠慎診所洗腎室林世杰醫師 提供