【透析週報】慢性腎臟病骨病變

上週有腎友跌倒結果大腿股骨骨折，除了呼籲腎友避免跌倒之外，也跟腎友聊一下慢性腎臟病骨病變。

慢性腎臟病骨病變 ( chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD ) 是慢性腎臟病的重要併發症之一，會增加罹病率和死亡率。研究指出，從100位透析患者的骨切片去分析，就算副甲狀腺激素正常的患者也有高達88%有骨頭周轉性問題，所以要配合其他因子鈣、磷、或鹼性磷酸酶( alkaline phosphate) 等數值做綜合判斷。但副甲狀腺激素仍是一個CKD-MBD重要的臨床指標。

2003年美國腎臟基金會( National Kidney Foundation) 發表K/DOQI 準則，建議透析患者副甲狀腺激素控制在150至300 pg/ml，但是2004年加州大學利用北加州透析中心共40538位患者研究18個月，發現副甲狀腺激素在600 pg/ml 以上才會增加死亡率，因此國際腎臟病學會( International Society Nephrology) 在2009年的KDIGO 準則，將副甲狀腺激素的標準放寬為正常人的2至9倍，約為100至600 pg/ml。

對於透析患者而言，因為使用鋁片、含鈣的磷結合劑、維他命D3、或使用高鈣(3.5meq/L) 透析藥水，會抑制副甲狀腺激素，造成副甲狀腺低下，此時骨頭進入低週轉性骨病變，容易骨折且高血鈣的發生，促成血管鈣化以及心血管疾病，這是慢性腎臟病患最大的死亡風險。此外低週轉性骨病變和老年、糖尿病、營養不良都有相關。

根據2003年K/DOQI 建議鈣控制在8.5至9.5 mg/dl，磷控制在3.5至5.5 mg/dl，但是2009年DOPPs( The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) 一個橫跨歐美日的多中心、跨人種的流行病學研究發現，鈣介於9.5至10.0 mg/dl，雖會增加心血管死亡率，但沒有統計學上顯著的意義，而磷跟死亡風險相關性比較大，磷5.0以上就會增加死亡率；所以2009年KDIGO 鈣放寬到10，而磷要求低於5。

總之，要減少慢性腎臟病骨病變，必須嚴格控制副甲狀腺激素到正常人的2至9倍，約為100至600 pg/ml。鈣控制在8.5至10.0 mg/dl，磷控制在3.5至5.0mg/dl。                   

 資料來源：竹東安慎洗腎室  盧天成醫師

【透析週報】不寧腿症候群

最近有兩位腎友訴說雙腿會麻，像螞蟻在爬，動一動會好一點，晚上會更嚴重，甚至會失眠。疑似有不寧腿症候群(restless leg syndrome)，先給予維他命B12，效果不理想，改用安眠藥利福全症狀改善，但仍然須靠藥物控制，否則睡不著。

不寧腿症候群在腎友中約佔20%，並不少見，有些人輕微，有些人嚴重。主要的症狀為下肢麻、痛、及螞蟻爬的異常感覺，動一動會好一點，所以會一直動以減輕不適感，因此有不寧腿的稱呼。這些不適感，在安靜的時候比較明顯，特別是在休息或睡覺前，因此造成失眠的原因。

觀察這些人的睡眠，常會發現有不自主的下肢抽動，稱之為週期性肢體動作異常( periodic limb movement disorder ) ，睡覺中每20 至 40 秒會肢體動一下。

在2003年進一步發表不寧腿症候群的診斷標準，必須具備以下4組症狀才能下診斷。

1、有衝動和急迫感想動動腿，通常腿在動之前有一些不舒服的感覺。

2、這些腿部的不適或急迫感，會在休息的時候發生或變得嚴重，例如坐著或躺著。

3、這些腿部的不適或急迫感，在腿動一動後會暫時改善。

4、這些腿部的不適或急迫感，會在傍晚或晚上更嚴重；或僅在傍晚或晚上發生。

還有3項補充的準則：

1、對多巴胺相關的治療有效

2、會有週期性肢體動作異常( periodic limb movement disorder )

3、有此症狀的家族史

治療上主要用多巴胺促進劑；有些病人是因缺鐵造成，則須補充鐵劑。效果不好的病人，可以改用BZD類的安眠藥，利福全( Rivotril ) 效果不錯；也有人用抗癲癇藥物或鴉片類藥物。 透析的病人足夠透析及控制好副甲狀腺功能也很重要。有大部分病人換腎後就改善這些症狀。如果腎友有類似的困擾，請告訴醫師，安排進一步的治療。

                          資料來源：竹東安慎洗腎室  盧天成醫師提供

【透析週報】降磷劑的選擇（二）

碳酸鑭則是藉由微量元素成份-鑭來與磷結合排出體外，使用時需磨粉或撥碎嚼碎服用，降磷效果佳，需注意有不到0.01%的比例會被人體吸收，雖然目前仍無證據顯示鑭沈積在骨頭與肝臟內會造成任何毒性，長期對於人體的影響仍需觀察。

最後來介紹含鐵的磷結合劑。目前台灣核准使用的為2015年剛上市的拿百磷（Nephroxil）。服用含鐵的磷結合劑好處是除了可以從腸道排磷，拿百磷還可以補充透析患者很容易缺乏的鐵。適度補充鐵可以改善貧血，減少紅血球生成素使用量與輸血頻率。缺點是會可能出現與口服鐵劑相似的副作用：糞便變色、腹瀉、便秘以及腹脹腹痛，要達到一定降磷效果需要較大的使用量也是拿百磷使用上的限制。

最後要提醒大家，降磷劑的共通副作用為腸胃道症狀，包括便秘腹瀉、噁心嘔吐等症狀，當臨床上血磷低於2.5-3.5 mg/dL以下時，建議開始減量使用避免低血磷發生。治療期間也應同時監測副甲狀腺素，適時搭配維他命D會達到更全面的療效。

以上，將降磷藥物做了簡短摘要，對這部份有興趣或治療需求的腎友們歡迎與您的主治醫師討論，選擇出最適合您的降磷組合。

【透析週報】降磷劑的選擇（一）

上回週報談到鈣磷問題，常見的鈣磷失調會導致骨質結構異常、軟組織鈣化、心臟瓣膜與血管的硬化，進一步增加了心臟病、中風與廔管狹窄等風險，這些併發症治療上都相當棘手，所以醫師們往往會建議從透析開始就將鈣磷控制好，畢竟預防勝於治療。單從飲食控制往往不夠，需併用磷結合劑。而磷結合劑種類繁多，可以健保有無給付做區分，以下做簡短介紹。

常見的健保給付磷結合劑共有三種：碳酸鈣、醋酸鈣與鋁片。碳酸鈣與醋酸鈣降磷效果還不錯，其中又以醋酸鈣的效果為優，但其腸胃道副作用與藥物氣味是其使用上的限制。碳酸鈣與醋酸鈣使用上皆需注意高血鈣的可能，所以每天使用的劑量上限分別為7.5顆與9顆，且一旦出現高血鈣就建議減量或停藥。鋁片是降磷劑的始祖，但因為鋁中毒會伴隨骨軟化、貧血與腦病變，所以使用期間需監測血中鋁濃度，使用的時間也不宜過長喔！

再來談論自費藥物的降磷劑，各個都所費不貲，但因為成份中不含鈣，有效減少主動脈鈣化，甚至可以降低兩成以上死亡率！

 

目前台灣市售共有四種：磷能解、磷減樂、碳酸鑭和拿百磷。磷能解與磷減樂都是透過主要成份Sevelamer來降低磷的吸收，兩者差別是磷能解因為結構上含氯離子，有酸血症的風險，而磷減樂則是利用碳酸根取代了氯離子，減少酸中毒疑慮。磷能解與磷減樂的好處是除了可以降磷，還同時有降低膽固醇、降低尿酸與體內發炎反應。

（待續）

【透析週報】維生素D的選擇

腎友們對於鈣磷應該不陌生，鈣磷攸關腎友的骨骼健康、血管狀態與心血管疾病發生率。除了鈣磷，副甲狀腺素也很值得重視喔！透析患者的血中副甲狀腺素濃度理想值為150-300 pg/ml（或正常值的2到9倍），過低或過高的副甲狀腺功能都會造成全身骨質病變，導致骨折風險增加以及鈣磷沉積。

在健保規範下，醫師們多會利用活性維生素D來改善副甲狀腺素上升，然而活性維生素D不論是口服或注射劑型，都是使用遠超過我們正常身體運作所需的劑量，也因此這些活性維生素D往往因為負回饋機制，反而壓抑了體內合成生理性維生素D的能力。

生理性維生素D是一個維持體內器官運作的重要賀爾蒙，除了大家熟知可維持健康骨質，研究還發現與增進血管彈性、降低尿蛋白、增強免疫力、抑制腫瘤細胞、改善胰島素抗性有關。因為以上種種好處，美國腎臟科學會也建議，透析患者血液中生理性維生素D濃度若小於30 ng/ml時，建議補充生理性維生素D。

有別於活性維生素D，生理性維生素D的設計比較貼近「生理劑量」，較不會影響血液中的鈣磷平衡，並抑制了會分解維生素D的酵素 24-hydroxylase，使體內活性維生素D濃度上升，讓腎友們僅需使用較少量的活性維生素D即可達到控制副甲狀腺素亢進的效果。

生理性維生素D的建議補充量為每日800-1000單位，嚴重缺乏者初期還需以高劑量補充之。需注意生理性維生素D屬自費藥品，有這方面需求的腎友們請與您的醫師討論喔！

【透析週報】血液透析濾過真的比較好嗎？

腎友們可能有注意到洗腎室中有某幾個透析機台體積特別大，看起來頗笨重會誤以為是過時的老舊機器。其實那可是用來完成血液透析濾過的儀器喔！相較於傳統的血液透析，血液透析濾過能更有效移除中大型分子毒素，這類毒素當中最著名的莫過於beta-2 microglobulin（β2細球蛋白），與類澱粉沈積症有關，容易導致全身各大小關節的酸痛不適，包括常見的腕隧道症候群。

血液透析濾過的治療不僅對於中大分子毒素的移除有幫助，對於穩定血壓、改善貧血、減緩全身發炎反應與減少營養消耗都有效果，甚至國外有數個中小型研究都證實血液透析濾過相較於一般血液透析能增加存活率喔！

血液透析濾過也不是完全沒有缺點，首先因為他的清除率高，也因此比較容易流失一些維生素與蛋白質，這點需要靠額外的營養補充。此外血液透析濾過也比較容易在血液迴路中產生血塊，因此抗凝劑需要的劑量往往較一般血液透析來的大，所以必須注意患者凝血狀態與管線中是否出現血塊。血液透析濾過的治療也需要依賴較高的血液流速，文獻大多建議廔管流速應上升至每分鐘350毫升以上才適合。

血液透析濾過治療需使用額外的管線耗材，這部份屬於自費負擔，有興趣的腎友歡迎與您的醫師做進一步討論。

                                      中慎診所  尤昱仁醫師

【透析週報】莫迪里亞尼 - - 一位早逝的天才

⾼中時期課暇之餘開始⾃書本涉獵近代西洋畫家的⽣平及作品，當⾸次看⾒美麗彎曲線條的⼈物⾝影，就深深被莫迪⾥亞尼的作品吸引，⾄今他仍是我最崇拜喜歡的西洋近代畫家。可惜莫迪⾥亞尼英年早逝，否則以他的藝術才華，成就將不遜於同時期的畢卡索。

 

莫迪⾥亞尼對許多⼈⽽⾔是陌⽣的，⾼雄巿⽴美術館在 2011 年舉辦了莫迪⾥亞尼特展，⾃⼰當然不能錯過這難得的機會，利⽤假⽇坐上⾼鐵南下再轉搭公⾞到美術館，終於得以近距離欣賞他的畫作。

莫迪⾥亞尼因為結核性腦膜炎於 1920 年逝世，當時他才 36 歲，更令⼈痛⼼的是熱愛他且懷有⾝孕也是藝術家的妻⼦，在莫迪⾥亞尼的葬禮隔天⾃五樓公寓⼀躍⽽下殉情，藝術天才的悲劇令⼈惋惜。

註：結核菌感染可分為「肺結核」(結核菌存在於呼吸道，可經由痰液⾶沫傳染)及「肺外結核」(結核菌經由⾎液在病⼈體內傳佈，如肺部粟狀結核丶結核性腹膜炎丶結核性腦膜炎⋯等，不會經由痰液⾶沫傳染 )，⼀般⼈的結核菌感染⼤多數是肺結核，少部分是肺外結核；但是透析患者正好相反，80%是肺外結核，僅 20%是肺結核，因此增加了在透析病⼈診斷結核菌感染的困難度，因為此時胸部 X 光檢查並不會發現異常，⽽且確定診斷往往需要手術切片檢查送病理化驗。

【透析週報】席德進的埔里山色

暑假到了，輕鬆一下，這個月沒有嚴肅的醫學文章

合歡山欣賞完整夜美麗的星空銀河之後下山，回程開車在國道六號，望著左手邊晨曦薄霧中埔里山巒起伏的美景，腦海裡浮現出席德進的水彩埔里山色。

五年前，位於台中的國立台灣美術館為紀念席德進逝世三十週年，舉辦了以「台灣頌」為主題的席德進作品展，自己專程坐高鐵南下欣賞，留下這張展場入口的照片。

三⼗多年前在⾼雄唸⾼中，資訊管道有限的年代𥚃，對繪畫的興趣渴望只能在翻閲相關書籍及報章報導中得到⼀些抒解，當時報紙副刊報導席德進⾝著清朝官服參加他⾃⼰的最後⼀場畫展，從照⽚看得出罹患胰臟癌末期的席德進已⾯頰凹陷⾻瘦如柴，報導也提到他

每天必須將⾃腹腔引流出的膽汁過濾後再喝下，⽂章刊出後沒多久他就過世了。

1923 年⽣於四川，1948 年來到台灣，1981 年逝世，席德進⽤他的觀點留下作品，其中有許多是畫出台灣這塊⼟地的美麗，具有獨特⾵格的作品也成為許多⼈模仿的對象。「Art is long, life is short」是源⾃拉丁⽂的希臘格⾔「Ars longa, vita brevis」，希臘格⾔中的「Art」原始意義是希波克拉底(醫學之⽗ Hippocrates)所稱的技術丶⼿藝，⽽⾮專指藝術或美術，如果我們不那麼考究的看待，席德進的⼀⽣已經為「Art is long, life is short」留下完美的註解。

下次你經過或造訪埔⾥眺望⼭⽔時，或許也會想起曾有⼀位畫家⽤畫筆為它留下了美麗的⾝影。

註：三⼗多年後的今天，胰臟癌仍然是醫學界的頑敵，因為早期無明顯症狀不易診斷，所以等到發現時多已末期，約九成病⼈無法以⼿術根除治療，整體⽽⾔，五年的存活率低於 5%。

【透析週報】熱飲與致癌的風險

國際癌症研究機構（IACR）是世界衛生組織的一部分，定期評估對人類癌症的許多不同的風險。依據世界衛生組織國際癌症研究機構 (IARC) 所訂定；第1組為人類致癌物，第2A組是對人類可能為致癌物，第2B組是對人類懷疑為致癌，第3組為無法判定為人類致癌物及 4組為該物質並非人類致癌物。

根據國際癌症研究機構（IACR）的新宣言 ”飲用非常熱的飲料可能對人類致癌。尤其是非常熱的飲料是危險性最高的”。由23個科學家組成的研究團隊發現這個新的結果，發表在Lancet 的腫瘤科期刊裡。該研究團隊的主任有提到“飲用非常熱的飲料是引發食道癌的原因，不是飲料本身的問題，而是飲料的溫度”。 國際癌症研究機構（IACR）歸類飲用熱飲料可能對人類致癌（2A組）。

根據流行病學研究顯示食道癌與熱飲之間有正向相關。如中國，伊朗伊斯蘭共和國，土耳其和南美的當地的研究裡發現使用非常熱的熱飲（約70℃）會升高食道癌的風險，尤其是隨熱飲(茶或傳統飲料)的溫度越高風致癌的機率就越高。他們還有發現熱飲本身（咖啡，茶或草本飲料）並不會引起致癌危險的證據。

1991年的時候，國際癌症研究機構（IACR）分類飲用咖啡是人類致癌物（2B組）。但審查新的證據之後，國際癌症研究機構團隊組發現證據不足，並出結論：喝咖啡不歸類對人體的致癌物（第3組），反而有一些研究發現會降低肝臟和子宮內膜癌風險。

去年，該機構有聲明加工肉類；如熏肉，香腸和火腿會導致癌症。（第1組）。當時加工肉類會增加大腸癌的風險，也跟胃癌有正相關性。紅肉類也歸類於人類致癌物（組2A）跟大腸癌，胰腺癌和前列腺癌的發生率有關聯。

資料來源：安新診所洗腎室  戴秋霞醫師 提供

【透析週報】睡眠與腎臟病

腎臟的大多數生理進程有遵循晝夜節律，包括調節腎素血管緊張素系統、 鈉重吸收、 腎臟血流量、 腎小球過濾與過濾率;還有13%的腎臟基因轉錄也是晝夜性的。

生活和工作方式改變會減少夜間睡眠。甚至會有失調基本生理節奏。有越來越多的證據，睡眠時間與時間長短的變化可能有對腎功能有不利的影響。短暫的睡眠和輪班工作的壓力與慢性腎臟病，包括高血壓、 糖尿病和心血管疾病的危險因素。比如說一個人每晚睡眠時間少於5小時的人跟每晚沉睡7小時人相比的話，前面的群族容易患高血壓(20%)、糖尿病(34%)、心血管疾病(45%)。大部份的研究發現腎臟病患平均睡眠時間較短，還有日本研究發現成人睡眠時間小於6小時的人很容易會有蛋白尿。最近美國kidney international 2016發表前瞻性世代研究從（1989年至 2000 年）11年內 4238 參與者分析自我報告的睡眠時間與腎功能。發現睡眠時間短的人容易快速跌幅腎小球濾過率估計30%以上。每晚睡小於5小時的族群、每晚睡6個小時的族群、跟每晚睡7至8個小時相比，前面的族群發現迅速下降腎功能，但每晚睡9小時的族群腎功能並沒有影響。

腎小球濾過率方面來看的話每晚睡小於5小時的群族每年下降1.2 ml/min/1.73 m2，第二族群每年下降0.9 ml/min/1.73 m2跟每晚睡7至8個小時的族群每年下降0.8 ml/min/1.73 m2。所以睡眠時間短會造成腎功能更快下降。

資料來源：安新診所洗腎室  戴秋霞醫師 提供

【透析週報】慢性腎臟病的心因性猝死

心因性猝死是透析病人最常見的單一死因，其發生機轉多重性且複雜，相對於一般大眾常見的冠狀動脈疾病及心衰竭，必須考慮透析特有的相關因素。

定義

非預期且在症狀發生一小時內之心因性死亡，心臟血管疾病是慢性腎臟病最常見的死因，心因性猝死也是慢性透析病人最常見的單一死因。

依據美國腎臟登錄系統USRDS2013年報公佈的資料顯示心律不整及心臟驟停所造成的心因性死亡，約佔透析病人總死亡的25% ﹔也就是說，平均每四名透析病人就有一人是死於心因性猝死﹔若以絕對數值比較，透析病人每千人年發生心因猝死為，約為一般人的50 倍。

機轉

除了傳統心因性猝死的危險因子外，還有透析病人特有的因子，包括左心室肥大、血液透析時電解質及體液快速轉移、心肌結構及功能異常、交感神經過度興奮，又複雜且多重性。

治療與預防

植入式心臟整流去顫器預防心因性猝死最有效的治療。因為左心衰竭是心因性猝死最危險的因子。

左心室功能也是作為植入式心臟整流去顫器治療心因性猝死的臨床指標。左心室射出分率≦35%，列為植入式心臟整流去顫器治療第一級適應症。有篇回溯性世代研究顯示，植入式心臟整流去顫器可降低42% 死亡。但是一篇統合分析研究，指植入式心臟整流去顫器病人中，共89名透析病人中，透析者死亡人數是非透析病人的2.7倍。雖然此研究樣本數不大，仍顯示透析病人特殊的高風險。另外需考慮慢性腎功能不全及透析病人的心臟植入治療併發症風險。

乙型受體器阻斷劑

收縮功能不良的心衰竭，是乙型受體器阻斷劑的第一級適應症，可以有效減少心衰竭住院率，並降低死亡率，並有效降低心因性猝死的發生。

慢性腎衰竭病人由於交感神經過度興奮，其腎上腺素濃度可預測死亡，故而透析病人的交感神經過度興奮與心因性猝死有關聯。

資料來源：安新診所洗腎室  戴秋霞醫師 提供

【透析周報】冠狀動脈心臟病與慢性腎臟病

心血管疾病為慢性腎臟病死亡的主要原因之一，2003年美國有一個研究有提到慢性腎臟病及尿蛋白均為冠狀動脈疾病的獨立危險因子。依照腎絲球過濾率分期(1-5)，級數越高，冠狀動脈疾病盛行率也越高;因此，評估心臟疾病存在是慢性腎臟病醫療照護重點之一。急性冠心症是心血管疾病的急症，診斷和治療，需合併臨床症狀，心電圖異常，心臟酵素異常等進行綜合判斷。

危險因子

傳統危險因子為老年人, 男性, 高血壓,低密度膽固醇高脂症, 糖尿病, 抽菸, 活動量少, 停經, 家族史有早發性心血管疾病與左心室肥大.對慢性腎臟病族群的心血管疾病診斷只考慮傳統危險因子而忽略非傳統危險因子的話，無法充分解釋慢性腎臟病人在心血管疾病的高危險性，甚至會低估它慢性腎臟病人發生心血管疾風險和嚴重度，所以也要考慮到非傳統危險因子。非傳統危險因子為蛋白尿,同胱胺酸(Homocysteine),貧血,鈣磷代謝異常,體液超負荷,細胞氧化壓力跟發炎程度,營養不良與睡眠問題。

診斷

1.   心電圖: 非特異性改變，左心室肥大，典型ST-T 段上升或下降及T 波呈倒置，或新發生的左側傳導阻礙，少數可能是正常的。

2.   心臟酵素:  LDH、CK、CK-MB isoenzyme、Troponin（T、I），若連續抽血Troponin 值有動態性變化，須懷疑心肌梗塞的可能；但無論有無心肌缺氧，Troponin 升高表示病人短期或長期預後均較差。

3.   運動心電圖: 因為靜態心電圖常呈現部分異常，再加上運動後的最高心跳常低於最大預測值90% 以下，使得運動心電圖在診斷慢性腎臟病族群心血管疾病能力上略顯不足。

4.   心肌灌流掃描: 心肌灌流掃描呈陽性者，心肌梗塞比率（risk2.73）與心血管死亡率（RR 2.92）比較高。

5.   電子射束電腦斷層（Electron Beam CT）有效偵測到病人心臟冠狀動脈是否有鈣化情形，由於無法區分鈣化部位。

6.   電腦斷層血管攝影及核磁共振造影

7.   心導管檢查檢查冠狀動脈狹窄情況最直接、精確的方法，可在檢查同時進行氣球擴張術或置放支架治療；心導管配合血管內超音波、光學同調斷層掃描術可進一步分析血管狹窄成因；但是，由於是侵入性檢查，可能的併發症及注射顯影劑可能造成的腎功能惡化，是腎病族群接受心導管檢查最大的隱憂。

處置

( 一) 藥物治療：抗血小板藥物尚未罹患冠狀動脈心臟病的慢性腎臟病病人(eGFR ＜45 ml/min) 且併高血壓，建議服用每日75 mg 低劑量aspirin，可降低心血管不良事件發生率。罹患冠狀動脈心臟病而接受心導管的慢性腎臟病病人美國心臟學會建議放置支架後須聯合使用Bokey(伯基) 與clopidogrel(保栓通錠)共12個月。eGFR ＜ 64 ml/min 毫升的慢性腎臟病的病人，罹患非ST節段上升型心肌梗塞後，接受九個月clopidoprel與aspirin雙重抗血小板療法，與單用低劑量aspirin 效果相當。慢性腎臟病人不論服用clopidoprel 或aspirin，出血風險均較一般族群增加。

( 二) 冠狀動脈繞道手術:心血管疾病是慢性腎臟病人死亡的重要因素，如何治療慢性腎臟病病人的冠心病存活率最有幫助？多數文獻顯示，無論腎臟受損程度為何，冠狀動脈繞道手術的長期存活率最佳，其次為心導管治療，單純藥物治療效果最差。慢性腎臟病人eGFR 愈低， 接受冠狀動脈繞道手術後死亡率愈高。傳統的CABG 因需使用體外循環，故併發症較多，已逐漸為不需體外循環的CABG所取代。而70 多萬接受CABG案例研究也發現，不需體外循環的CABG 不僅比傳統CABG 在慢性腎臟病人有較佳存活率，術後接受透析治療比率也較低。CABG 繞道血管的選擇無論是否接受透析治療，使用內乳動脈較僅使用靜脈血管者院內死亡率較低、五年存活率較高但對接受血液透析病人則建議，儘量使用動靜脈瘻管對側之內乳動脈，以避免透析治療時發生冠脈竊血綜合症coronary steal。

資料來源：安新診所洗腎室  戴秋霞醫師 提供

【透析週報】簡介不鏽鋼

不鏽鋼係指由不同金屬(碳、鐵、鉻、鎳、錳、鉬等)依不同含量組合而成之合金鋼，鉻含量須至少有10.5%，其具有成型加工容易，生命週期長以及外觀精美等多項特點

不鏽鋼並非一定不會生鏽，不易生鏽是因為鉻(Cr)會在鋼表面上形成一層透明緻密的氧化鉻(Cr2O3)保護膜，可防止氧氣與鐵接觸，以抑制氧化鐵的生成，進而保護內部的材質不受侵害；若保護層受到外界機械式刮傷或化學品的侵蝕，鎳(Ni)可促進保護層重新生成。鹽(氯化鈉)是造成生鏽的原因之一，若不鏽鋼中含鉬(Mo)，則在氯化物存在時能有效穩定薄膜，快速的修復表面具抗腐蝕能力。因此，不鏽鋼比一般鋼材具有更佳的抗腐蝕性。

臺大公共衛生學院吳焜裕教授表示，歐盟曾對不鏽鋼材中的鉻及鎳做過溶出實驗，因鉻與鎳被國際衛生組織列為第一級致癌物，說明不鏽鋼中的鉻與鎳一旦溶出，則可能導致癌性。但是不銹鋼的耐溫程度達到1,000多度，一般烹調使用溫度約僅在80～200度，根本不可能會有溶出鉻及鎳的可能性。編號430及304是最常被應用在餐具製造，其中430的不鏽鋼器皿，因為不含鎳，防鏽能力較差，價格又低廉，較便宜的鍋具或便當盒，多喜好使用430為鋼材，只是430較不耐酸鹼，在微弱酸的氣候裡容易生鏽，所以後來多被用來當複合金電磁爐導熱層。而300系列的不鏽鋼，304或316是目前品質較好的不鏽鋼器皿，300系列的不鏽鋼不僅防鏽、延展性佳，由於還添加8％～10％以上的耐腐蝕、不易氧化的鎳元素，也具有極佳的耐酸鹼特性，因此高級的不鏽鋼器皿，多半都是使用編號304及316不鏽鋼材為原料。

資料來源：中慎診所洗腎室  黃達堯醫師 提供