【透析週報】運動與肺臟系統

Ø  一般我們運動時的呼吸反應，由於運動時需要更多的氧氣，運動時的喘氣，可能是人類對運動感受最深的反應。通常人當每分鐘的呼吸量(換氣量)在20-30升時開始，需要用嘴巴呼吸，才能滿足獲氧氣的需求。健康又受過訓練的正常人，換氣量可由120升/分增加到150升/分，耐力性運動員可達180升/分，更有划船選手增加至超過240升/分的紀錄。也就是說運動可以增加我們肺臟功能。

Ø  過度換氣(hyperventilation)指呼吸量超越合理水準。當運動非常激烈時，呼吸急促，可能發生過度換氣的現象。在呼吸氣之分析，可發現呼吸交換率高於1.0，由於血含氧量減少，可能發生暈歇現象。因此運動宜採漸進式方法，絕對不可超之過急。

Ø  再生氣指運動初期，呼吸急促、困難的解除，肢體酸痛之舒緩，運動者逐漸擺脫運動前段身體不適階段，對運動的進行，漸感暢順的現象。再生氣出現的條件，是運動須屬有氧性運動，且運動的強度穩定。耐力性運動員，比賽前的熱身運動，或有助於提早再生氣的來臨，對運動成績表現有所助益。

Ø  當運動強度維持在適當的範圍，運動者氧攝取量足夠應付運動的氧需要量，呼吸不急促，運動中，每分耗氧量、換氣量、心跳率、血乳酸值等皆維持在穩定而低的水準時，稱之穩定狀態(steady state)。運動強度逐漸增加時，增加到某一強度時，穩定狀態將不再能夠維持。能夠維持穩定狀態的最大運動強度，稱為無氧閾值(AT)。無氧閾值越高的人，越能在不大量增加換氣量與乳酸堆積的情況下勝任長時間的運動。

圖片出處:https://heho.com.tw/archives/16999

Ø  運動性氣喘（exercise induced asthma；EIA）是指運動誘發的氣喘症狀。所有的氣喘患者中，超過80%的孩童及60%的成人，會在運動中或運動後發生EIA。大部分臨床研究認為，引發運動性氣喘（EIA）的過程：運動時吸入空氣（例如：在乾冷環境中運動或轉由嘴巴呼吸）導致氣管乾冷而產生一種化學物質促使氣管縮收。如空氣中有花粉或污染物則會更加加劇EIA的危險。改善運動性氣喘方式如下:

1.適當的暖身（warm-up）及整理活動（cooldown）預防或減少EIA的偶發

2.運動的項目：決定EIA程度的關鍵。戶外跑步最易引起，室內跑步機、騎腳踏車其次，游泳極少，因為水表面濕暖的空氣可預防氣管變乾變

3.運動時間的長短：長時間激烈的持續性運動（如：跑步和騎車）會比重複性短時間具爆發力的運動（每次少於5分鐘）更容易導致EIA。對某些氣喘的人而言，Stop-and-go的運動（網球、排球、足球）就會有較少的EIA

4.用鼻子呼吸：比起用嘴呼吸較能吸到濕暖的空氣，同時研究也顯示，大部分運動時用鼻呼吸的人較能達到足以改善有氧適能的運動強度

5.冷天中穿戴口罩或圍巾：如此可增加吸入的空氣的溫度和濕度，減少氣管變乾變冷

6.監控環境中潛在過敏原和刺激物：如果環境中有過敏原或刺激物出現（如：髒亂處、重鋪設的體操館地板、空氣中的煙霧、春天早晨高濃度的花粉），應適時的改變運動的時間和地點

 圖片出處http://c004-old.wzu.edu.tw/front/bin/ptdetail.phtml?Part=SA30040071a

             資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】運動與肌肉及能量系統(二)

Ø  由於我們腎友以年長者居多，以下介紹如何預防老人肌肉流失。在大專體育第119期，62-70頁（2012年4月)中提到,老人肌肉減少症之預防，肌肉減少症 (sarcopenia) 可定義為與老化有關之肌肉質量、力量與功能之流失，其發生的原因複雜且多元，進而導致許多併發症，並且增加跌倒與骨折的機率，使老人失去獨立生活之能力。肌肉減少症 (sarcopenia) 可定義為與年齡相關之肌肉質量與功能之流失，此一肌肉退化之現象大致從30 歲開始，每10 年約減少3-8%，同時隨著年紀的增加，退化之速率越快，大約60 歲以後更加快其速度 (Melton et al., 2000)。

圖片出處:http://cgo.wfjh.tc.edu.tw/lunch/index.php?entry=entry160317-153245

Ø  Chien, Huang, and Wu (2008) 以臺北市中正區共157 位男性與145 位女性，其年齡在65 歲以上之老人進行評估，結果發現肌肉減少症之盛行率在男性與女性老人分別為23.6% 與18.6%。Hasten et al. (2000) 發現年齡78 至84 歲的老人，在經過兩週的阻力訓練(重力訓練)後，肌肉蛋白質合成的速率可以增加至原本之182%。而年齡從76 歲至92 歲的男性與女性老人在經過3 個月的漸進式阻力運動訓練後，肌肉蛋白質的合成速率增加了50% (Yarasheski et al., 1999)。

Ø  耐力有氧運動對於老化相關之肌肉質量與力量下降的預防效果並不明顯，在一個長達3 年針對平常休閒運動對老人身體組成的影響研究中，發現平均每天從事60 至90 分鐘如跑步、騎單車、打網球、滑雪與游泳等休閒運動，對老人肌肉的維持與體脂肪的減少並沒有明顯的幫助(Raguso et al., 2006)，由此可見對增進肌肉質量與功能而言，阻力運動訓練的超負荷原則才能達到其強度與功效。

Ø  所以當人們逐漸變老時，更應該維持其規律的運動，其運動計劃應該規劃進日常生活中，運動的內容可以包含有氧和阻力訓練，每次至少持續30-45分鐘，每週至少2 次，為了避免肌肉減少症的發生，阻力運動可以占運動內容的一半以上。

Ø  至於飲食方面，蛋白質攝取量維持在RDA (建議攝取量0.8g/kg) 的老人，在進行12 週的阻力運動訓練後，發現其全身的淨體重減少，而在此同時四肢肌肉卻因阻力訓練而變的肥大 (Campb al., 1999)。因此老年人的蛋白質攝取量或許可以適度調高至每天1.0至1.3 g/kg(請參考https://www.youtube.com/watch?v=N17sSfDz_NM&app=desktop)

Ø  一般我們BMI值(BMI = 體重(公斤) / 身高2(公尺2))建議在18.5至24。國家衛生研究院電子報608期(2014): 老人BMI與死亡率的關係呈現反J型關係，即： BMI小於22（正常偏瘦）、介於22-24（正常）、介於24-27（過重）與大於27 的死亡率，分別為5.73%、4.02%、3.27%與3.69%。因此老人BMI值建議在24至27微胖型死亡率最低。

Ø  另外提醒大家，當我們做重力無氧運動時，肌肉的成長是在休息狀態下發生的，您所花費在健身房的時間只是給予肌肉成長的推動力。因此適當的休息是必要的。

            資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】運動與肌肉及能量系統(一)

Ø  說明運動與肌肉之前，先簡單介紹我們運動時能量來源: 有三個系統

1.磷化物系統(ATP-PC 系統): 它存於我們肌肉內，磷化物系統主要支撐人類爆發性運動之能量(它只能支撐約10秒內完成的短時間高強度運動的能量來源)

2.乳酸系統:運動時若氧氣來不及充分供應，此時糖類在無氧介入的情況下，分解成乳酸，同時產生少量ATP(在人體內經過一系列的化學反應後，食物被分解時所釋放的能量)的能量提供系統，例如激烈運動由於乳酸產生酸造成代謝性酸中毒及乳酸堆積而造成運動時急性肌肉痠痛

3.有氧系統:葡萄糖在氧氣充足情況下，提供較大量ATP的能量

Ø  運動又分為有氧運動及無氧運動

1.有氧運動: 有氧運動是指在運動時，呼吸是呈規律性的呼氣、吸氣，肌肉是呈規律性的緊張、放鬆相互交替，長期從事有氧運動可使肌肉線條修長、勻稱，如慢跑、散步、騎腳踏車等運動皆是有氧運動，有氧運動除可加強心肺功能外，並可促進新陳代謝。比較科學的定義，有氧運動是指長時間(15分鐘以上)、有節奏、會令心跳率上升的大肌肉運動

2.無氧運動（英語：Anaerobic exercise）是強度足夠引起乳酸形成的體能鍛煉。無氧運動被非耐力運動的運動員用於增強力量、速度和能力，而被健美運動員用於打造肌肉量。利用無氧運動發展的那套肌肉能量系統與有氧運動發展出來的系統是不一樣的，良好的無氧供能系統使得人在短時間、高強度活動中具備更好的表現力，持續時間僅幾秒鐘到兩分鐘[1]。例如重力訓練---舉重。任何長於兩分鐘的活動都涉及到較大比例的有氧代謝。

圖片出處:http://sportslab.com.tw/board/28

Ø  骨骼肌纖維分為三種類型

1.快縮肌：TypeⅡb、 TypeⅡa

A.TypeⅡb:纖維富含醣酵解酶，提供肌肉大量的無氧能量,對疲勞的抵抗力比慢縮肌差

B.TypeⅡa:又稱中間纖維或快縮--有氧醣解纖維，疲勞產生速度介於TypeⅡb纖維與TypeⅠ纖維之間

Ø  2.慢縮肌：TypeⅠ

A.肌紅蛋白量比快縮肌多

B.慢縮肌纖維 TypeⅠ的肌纖維效率(Vmax)較快縮肌差

C.高有氧代謝能力及高抵抗疲勞能力

Ø  高阻力的重量訓練或衝刺訓練(無氧運動)，會造成IIa型及IIb型肌纖維肌肉肥大，進而增加此兩類型肌纖維比例。然而耐力運動訓練(有氧運動)僅會增加I型及IIa型肌纖維的粒線體與有氧酵素得數量與活性但不會造成I型肌纖維肌肉肥大也就是說骨骼肌經運動後更有效的能利用氧氣，讓我們的心肺功能變得更好。

 

圖片出處:

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=imags&cd=&cad=rja&uaKKhBCsQjRm%Rd.html&psig=AOvVaw3W7WN&ust=1535464297398539

Ø  運動後肌肉酸痛:

1.急性肌肉疼痛: 這種疼痛往往在運動後幾分鐘至幾小時內消失，對運動訓練的影響作用不明顯。導致急性肌肉疼痛的主要原因是由于代謝產物的堆積（H+ 和乳酸等）和肌肉腫脹（血漿中的液體成份肌肉肌肉組織），基本上運動後40分鐘內會將乳酸完全排除。

2.延遲性肌肉酸痛: 這種痠痛一般會於運動後逐漸增加，通常在 7 小時至 24 小時內達致頂峰，而痠痛會在 5至 7 日內消失。主要產生原因是肌肉因為強度運動，造成肌肉的細微撕裂傷，產生發炎反應，造成的酸痛感。結束高強度運動後，建議主作用肌做一些冰敷，預防發炎細胞過度產生，可以下降隔天的延遲性肌肉酸痛問題，會加速延遲性肌肉酸痛的恢復時間，大約48小時之後，可以開始做一些熱敷與低強度伸展與運動，可以讓肌肉的恢復速度變得更快，提升恢復速度，就可以避免運動傷害的發生。

            資料來源：中慎診所洗腎室 黃達堯醫師提供

【透析週報】無法達標目標體重的影響

Ø  住院、出院後再住院，是長期透析腎友經常需要面對的困擾，反覆入出院，除了對腎友本身健康的影響外，對於家屬、照護系統、甚至醫療花費都有相當大的影響。住院的原因不外乎是心血管疾病、感染、透析管路的問題，過去統計也發現水份過多也是其中一個關鍵因素。水分控制恰當與否，與腎友的日常生活品質、血壓高低、心血管病變、甚至死亡率都息息相關，更會影響腎友的住院率、出院後的再住院率。

Ø  過去研究顯示，透析腎友經常無法達到設定的目標體重對於長期死亡率有相當高的風險，尤其是當洗後體重超過目標體重2公斤以上，長期死亡風險更大。今年8月份國際期刊(Journal of the American Society of Nephrology, JASN)發表了一篇針對無法達到目標體重與反覆急診就診、住院、出院後短期內(30天內)再住院的相關研究，這份研究報告涵蓋超過11萬名腎友、追蹤兩年，得到以下結論：洗後體重超過目標體重1公斤以上的次數超過30%，7天、14天、30天內的急診再就診率、住院率都相對提高，短期的整體死亡率、心血管疾病死亡率也都明顯上升；同時也發現不易達到目標體重族群的特色，多是年紀較輕、體型較壯碩、心血管疾病風險大、兩次透析間體重增加過多、每次透析時間短以及透析次數不足(不規則透析)；另外也發現在出院後適當調整目標體重也有助於改善30天內再住院的情形；最終結論就是達到目標體重的次數多寡可以用來當作住院、再住院的風險評估依據。

Ø  由以上研究可知，要改善腎友住院、再住院(不管短期、長期)的風險，水分控制是很重要的一個環節，也是腎友自身就可以完成的，只要能做到控制兩次透析間的體重增加、透析時間充足、規則透析(足量透析)，就能達到減少併發症、降低住院/再住院、降低死亡風險。

圖片出處:

https://www.stockfeel.com.tw/%E8%E8%A1%80%E6%B6%B2%E9%80%8F%E6%9E%90%E8%80%97%E6%%EF%BC%9A%E9%82%A6%E7%89%B9%EF%BC%884107%EF%BC%89/

        資料來源： 安慎診所洗腎室惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供

【透析週報】EPO打越多越好嗎？

Ø  貧血，是腎功能異常病人常發生的問題，過去研究顯示嚴重貧血會增加透析腎友發生合併症、死亡的風險，改善貧血則可以減緩心室肥大、降低死亡率、減少住院率，進一步更可以改善生活品質。目前用來改善腎友貧血最有效的藥物就是紅血球生成素(ESA，也就是大家所熟知的EPO)，在紅血球生成素問世之前，主要是靠輸血來改善貧血，但輸血伴隨著許多可能的風險(病毒傳染、過敏、鐵質沉積等等)，紅血球生成素能有效改善貧血、又能避開因輸血帶來的風險，紅血球生成素的安全性則是接下來廣受討論的議題。

過去對於EPO的研究，EPO會增加高血壓、中風、血管栓塞的風險，甚至也觀察到高劑量EPO與高死亡風險是有關的。那高劑量EPO劑量到底會不會直接影響死亡率？多高的EPO劑量會對腎友造成不良影響？國際腎臟科期刊(Nephrology Dialysis Transplant)今年四月分刊登了一篇關於EPO劑量與透析病患死亡率的研究論文，這是針對將近1700位透析腎友，依據EPO每周總劑量分5組所做的回朔性分析，這份研究報告指出以下結論，不管是在整體死亡率或是心血管疾病死亡率上，EPO 每週使用劑量最高組別都比使用量最低的組別都來得高，因此高劑量EPO對於整體死亡率、心血管疾病致死率而言是獨立危險因子、也可以當作是預測因子，也就是EPO劑量越高、死亡風險越增加；再進一步分析，更得到當EPO每周用量超過8000單位(IU)，死亡風險、整體住院率都相對提高；雖然仍無法確定高劑量EPO是造成腎友死亡率上升的直接因素，但高劑量EPO容易導致高血壓(不易控制)、中風、增加血栓形成(血小板增多)等問題，對於死亡率上升也會有所影響。

 

圖片出處: https://yamol.tw/item-19.%E4%BF%83%E4%BD%BF+EPO%EF%BC%88erythropoietin%EF%BC%89%E5%88%86%E6%B3%8C%E5%A2%9E%E5%8A%A0%E7%9A%84%E4%B8%BB%E8%A6%81%E8%AA%BF%E6%8E%A7%E5

Ø  總結來說，EPO打得越多不見得對腎友越好，要改善貧血問題，應該是由醫師多方面的評估後，針對貧血可能的原因安排適當檢查、給予相對應治療才是上上之策，並非一昧的增加EPO劑量。

             資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供

【透析週報】顯影劑─番外篇

Ø  前兩周介紹了腎友比較常會使用到的兩種顯影劑之後，這一周我們來介紹心肌灌流掃描檢查(核子醫學檢查)，何時需要安排這項檢查呢？簡單來說，只要懷疑有冠狀動脈疾病(心絞痛、心肌梗塞)的情況就可以考慮安排。

  圖片出處:三軍總醫院~核子醫學部

Ø  心肌灌流掃描，常常會被誤認為是利用顯影劑來做影像檢查，這項檢查並不是利用顯影劑來做對比，而是利用放射線同位素當成追蹤劑、利用心肌細胞吸收同位素的量來反映出心肌是否缺氧、冠狀動脈血流量是否異常，進而判斷出哪一條冠狀動脈發生阻塞。最常使用的放射同位素製劑就是鉈- 201 (Thallium-201)；除了注射放射同位素製劑外，通常還需要注射血管擴張劑(最常用的就是Persantin)來模擬心臟處於壓力時、心肌需氧量增加的情況，一次檢查通常需要做兩次間隔4小時的影像掃描，來比較壓力狀態及休息狀態下心肌吸收同位素製劑是否有差異。

Ø  至於副作用的部分，首先是血管擴張劑，可能會有頭暈、頭痛、心悸、胸痛、腹部不適、噁心或是身體發熱等不適情形發生，有極少數受檢者可能加劇氣喘症狀，若有氣喘或是慢性阻塞性肺病的病史，最好事先告知；放射線同位素製劑並不是顯影劑，一般不會有顯影劑過敏的問題，根據過去國內外的研究及臨床經驗，製劑本身所含的輻射量極低，對於受檢者本身並不會有額外的傷害，不需要特別防護、更不需要調整透析時間，但仍建議接受檢查後的三天內，勿接近孕婦或是 6 歲以下嬰幼兒。

Ø  總括來說，心肌灌流掃描檢查對於透析腎友是一項安全的非侵入性檢查，不需要調整透析時間，僅僅需要注意檢查後三天內勿接近孕婦或6歲以下嬰幼兒。

        資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供

  

【透析週報】顯影劑─二部曲

Ø  繼上周介紹了含碘顯影劑，我們再來談談另一種顯影劑─含釓(Gadolinium)顯影劑，這類顯影劑主要是用在磁振造影(核磁共振，MRI)，主要是檢查腦部、脊髓、關節、軟組織以及全身性的檢查，都是以靜脈注射的方式給予；含釓顯影劑可分為三大類，常見的副作用包括：噁心、嘔吐、發熱、頭暈、注射部位疼痛以及少數的過敏反應；過去的研究也發現，釓會累積在腦部，長期對於人體是否有害仍未定論；還有一個嚴重但罕見的副作用─腎因性全身纖維化 (Nephrogenic Systemic fibrosis, NSF)，多數是發生在腎功能異常的病人使用了含釓顯影劑，三大類含釓顯影劑中又以第一、三類發生的機率高。

 

圖片出處:自由時報

Ø  腎友到底適不適合接受需注射顯影劑的磁振造影呢？美國放射學會有以下幾點建議，第一、考慮以其他的影像檢查取代，如電腦斷層、超音波之類，第二、評估後，無法以其他檢查取代，必須接受磁振造影檢查，建議選擇第二大類的含釓顯影劑，以降低發生全身性纖維化的機率。至於注射含釓顯影劑後，透析的部分該如何調整呢？盡量安排在磁振造影檢查結束後透析；增加透析次數、延長透析時間，目前並沒有足夠證據顯示對含釓顯影劑的副作用有任何益處。

Ø  總結來說，腎友盡量以其他影像檢查來取代磁振造影，腦部檢查例外，腦部磁振造影不需要注射含釓顯影劑就可以得到清楚的影像；若要接受磁振造影檢查，告知洗腎病史，盡量選擇較安全(第二大類)顯影劑，最後就是將透析治療調整到檢查結束後執行，以降低顯影劑對身體的影響。

參考資料：ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3 / May 31, 2017

          2017 中華民國放射線醫學會對比劑手冊

     資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供

【透析週報】顯影劑─首部曲

Ø  醫療日益進步、普及，以使用顯影劑的影像檢查來做為診斷工具也越來越普遍，長期透析的腎友遇到需要接受顯影劑影像檢查時，常常有這樣的疑問『顯影劑會不會有什麼傷害？』、『注射顯影劑後，需不需要提早透析？需不需要增加透析次數？』，藉由透析週報來跟各位腎友做個報告、分享。

Ø  顯影劑(contrast media)是什麼？為什麼要用顯影劑？顯影劑，又稱為對比劑，使用顯影劑最大目的是增加病灶與正常組織間對比，以提高影像檢查的病灶發現率、區分各種病灶及鑑別診斷。常見的顯影劑主要分為兩大類─含碘顯影劑、含釓(Gadolinium)顯影劑，經由動脈注射、靜脈注射、口服、肛門灌入等不同使用途徑，我們就針對腎友比較常接觸到使用顯影劑的影像檢查來做介紹。

圖片出處: http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/9402/12.htm

Ø  首先談談含碘顯影劑，使用含碘顯影劑的檢查，包括心導管、廔管氣球擴張術(俗稱通血管)、電腦斷層(CT)、血管攝影，目前使用的多是非離子性含碘顯影劑、注射方式給予，這類顯影劑副作用較少(離子性含碘顯影劑副作用較大)、健保已有給付、不需自費，比較常見的副作用為過敏反應、噁心、嘔吐、注射部位疼痛等；比較讓人在意的是對腎功能的影響(顯影劑腎病變，contrast induce nephropathy)，含碘顯影劑造成的急性腎損傷多在注射後48小時內發生，常見危險因子包括：使用顯影劑前已腎功能異常、糖尿病、老年人、水分不足；根據2017年美國放射學會公布的顯影劑指引手冊，含碘顯影劑對於已經規則透析腎友來說，不會造成額外腎臟損傷，所以在接受顯影劑檢查後不需要立即透析，增加透析次數也是不必要的，只要按照原本透析時間接受透析即可。

Ø  也就是說，規則透析腎友接受心導管檢查、電腦斷層、通血管、血管攝影這些影像檢查時，不必擔心含碘顯影劑造成的腎損傷，也不必刻意提早或延後透析，只要按照固定的排程時間透析就可以。

參考資料：ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3 / May 31, 2017

  2017 中華民國放射線醫學會對比劑手冊

                             …………(未完待續)

資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室

林世杰醫師 提供 

【透析週報】糖尿病新藥Canagliflozin並不會造成截肢的副作用

Ø  在700,000例第2型糖尿病患者的觀察性研究中，Canagliflozin（Invokana，Janssen）與膝蓋以下截肢風險增加無關. 

這篇John B. Buse醫學博士的研究報告發表於在2018年6月25日的美國糖尿病協會（ADA）的科學會議上. 在這項研究中，涉及美國四個行政索賠數據庫的患者水平數據顯示，與其他鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑製劑 或其他降糖藥物相比，服用canagliflozin的患者的截肢風險沒有增加。此外，服用canagliflozin和其他SGLT2抑製劑的患者心衰竭住院率也較低。

圖片出處:https://www.connexons.org/therapy/view/pageId/13/slug/canagliflozin-invokana

Ø 

圖片出處:https://www.connexons.org/therapy/view/pageId/13/slug/canagliflozin-invokana

Canagliflozin心血管評估研究（CANVAS）的最終結果顯示，使用canagliflozin引起的截肢的關注，其中在服用canagliflozin的患者中膝蓋以下截肢的風險增加2倍，儘管絕對風險很低 （6.3比3.4例 / 1000病人年）。

Ø  這些研究結果在去年的ADA美國糖尿病協會會議上提出，但在此之前，美國食品和藥物管理局FDA已經基於CANVAS臨時數據對canagliflozin標籤上的截肢警告發出了警告，歐洲藥品管理局已對所有SGLT2抑製劑藥物標籤發出截肢風險的警告。

Ø  在奧蘭多的新聞發布會上，Dr. John B. Buse強調了canagliflozin的心血管和腎臟益處。 在CANVAS評估研究中，服用canagliflozin藥物的患者的心血管事件減少了14％，腎功能的下降速率也減少了40％。“SGLT2抑製劑類的糖尿病藥物在糖尿病的治療上是非常有吸引力的，因為有60％到70％的第2型糖尿病患者會死於心血管疾病，心臟衰竭或腎衰竭，而且這類藥物已被證明可顯著降低這些結果，”Buse 強調.

Ø  Buse指出，在CANVAS評估研究中，截肢主要發生在截肢風險較高的人群中，包括先前曾接受過的截肢手術，罹患周邊血管疾病，嚴重的神經病變或高HbA1c。

Ø  OBSERVE-4D研究, 使用來自美國四個行政索賠數據庫的去識別患者水平數據，包括142,000名新的canagliflozin用戶，110,000名其他SLGT2抑製劑用戶和460,000名其他降糖藥物用戶，中位治療暴露時間少於6個月. 與其他非SGLT2抑製劑藥物相比，canagliflozin截肢的危險比為0.75（P = 0.30），與其他SGLT2抑製劑相比為1.14（P = .53）. 與此同時，canagliflozin與心臟衰竭住院風險降低相關，canagliflozin與所有非SGLT2抑製劑的風險比為0.39（P = .01），canagliflozin與其他SGLT2抑製劑的風險比為0.90（P = .28）。對於已確診心血管疾病的患者，這些風險比分別為0.44（P = .00）和0.70（P = .06）。

Ø  總結來說，在截肢風險最高的糖尿病族群中使用降血糖藥canagliflozin 確實須要小心考慮其風險 , 但對於既往有心血管疾病的人群，尤其是既往有心臟衰竭的人群，其益處是巨大的。

               資料來源： 安慎診所洗腎室&惠慎診所洗腎室

劉偉銘醫師 提供

【透析週報】腎功能減退與長期聽力損失有關

研究人員發現，年齡相關性聽力障礙（HI）可能與腎功能降低相關。威斯康新大學麥迪遜分校的Carla Schubert及其同事分析了威斯康新州一項以縱向人群為基礎的聽力損失研究的數據。他們以沒有聽力損失的參與者在基線（1993-1995年）進行了檢查，並在接下來的20年中進行了連續追蹤. 研究人員使用血清半胱氨酸蛋白酶抑製劑 cystatin C（CysC）濃度作為評估腎小球濾過率的生物標誌物（eGFRCysC）。

Ø  在863名受試者（平均年齡62歲; 69.4％女性）的參與者中，血清CysC濃度與調整年齡和性別後發生聽力障礙（HI）風險增加（風險比，1.20）相關. 在年齡和性別調整模型中，低eGFRCysC（<60 mL / min / 1.73 m2） 也就是慢性腎臟病族群，與聽力障礙（HI）20年累積發病率顯著相關（HR，1.70）。 這篇文章刊登於國際知名期刊JAMA Otolaryngology-Head and Neck Surgery.。

Ø  這項研究雖然不能確定慢性腎臟病與聽力障礙之間的因果關係，但相類似的因素，如微血管損傷 (腎臟跟內耳都是由微血管所構成)，可能是影響腎臟與聽力健康的原因之一。 對於醫療照護者應該要警覺到腎功能降低的人可能合併聽力障礙（HI）的問題。

               資料來源： 安慎診所洗腎室 惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】美國食品及藥物管理局FDA核准兩種用於動靜脈 廔管微創手術的新裝置

Ø  傳統的的動靜脈廔管手術通常需要幾個月廔管才能癒合成熟以供血液透析使用, 美國食品和藥物管理局（FDA）已經核准了兩種微創手術的新裝置，基於導管的裝置經皮造成動靜脈（AV）瘻管，可用於需要血液透析的慢性腎病患者中。 一個是來自Avenu Medical的Ellipsys血管通路系統，另一個是來自TVA Medical Inc.的everlinQ endoAVF系統。

Ø  這兩種新設備的手術方法都是將導管插入前臂中的血管並引導至計劃中的動靜脈（AV）瘻管的部位,高頻能量被釋放將上臂前動脈和相鄰靜脈之間的連接形成動靜脈（AV）瘻管.

Ø  對於Ellipsys系統，FDA審查了一項非隨機，多中心研究103例患者的數據，其中該系統用於製造動靜脈（AV）瘻管。 其中92例患者（89.3％）在手術後3個月內有可用的動靜脈AV瘻管，但大多數（96.1％）患者在前12個月需要額外的手術，例如氣球擴張術來維持瘻管。

Ø  對於everlinQ endoAVF系統，FDA審核了60名患者的非隨機，多中心研究的數據, 在主要研究中，52例（86.7％）在術後3個月內有可用的動靜脈（AV）瘻管。 幾乎所有患者（96.7％）在創建瘻管時都需要額外的手術; 28.3％的患者在頭12個月內需要再次手術來維持瘻管通暢。

Ø  美國食品和藥物管理局表示，這兩種裝置都不能用於在直徑小於2毫米或距離太遠（例如手腕或手中）的血管中建立吻合口。 對於這兩種裝置而言，併發症包括瘻管堵塞或狹窄，瘀傷和需要額外手術. 隨著醫療科技的進步,或許以後廔管手術都可以微創手術的方式減少病患的痛苦.

資料來源： 安慎診所洗腎室  惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】糖尿病新藥 易週糖(Dulaglutide)可延緩糖尿病 腎病變腎功能的惡化

Ø  易週糖(dulaglutide)，為一種人類GLP-1受體促進劑，其90%的胺基酸序列與內生性人類GLP-1 (7-37)同源。Dulaglutide能夠活化鑲嵌於細胞膜上且位於細胞表面的GLP-1 受體，進一步活化胰臟β細胞中腺苷酸環化酶(adenylyl cyclase)。Dulaglutide能夠增加beta細胞內環磷酸腺苷(cAMP)的量，導致葡萄糖依賴性的胰島素釋放。Dulaglutide也會減少昇糖素的分泌，並且會延遲胃部排空. 施打方式為一周打一次( 皮下注射) .

Ø  Dr. Tuttle及其團隊 隨機分配了577名罹患第2型糖尿病合併第3~4級腎病變的成人，糖化血素素HbA1c水平為7.5％-10.5％的基礎治療, 給予每週一次注射的易週糖(dulaglutide)1.5 mg，或每週一次易週糖(dulaglutide) 0.75 mg或每日基礎胰島素治療52週。去分析這三組病患的預後, 經過半年到一年的追蹤發現這三組病患的血糖控制效果相當, 但使用每週一次易週糖(dulaglutide)的族群到第52週其效果優於每日基礎胰島素的族群. 而且使用易週糖(dulaglutide)的族群有較少的低血糖的併發症及較佳的體重控制 (有減重效果). 更重大的發現在於使用易週糖(dulaglutide)的族群其腎絲球過濾率（eGFR）下降速度較慢，而且蛋白尿減少程度更大。

Ø  這篇研究刊登於 2018年6月國外知名醫學期刊  The Lancet Diabetes & Endocrinology. 目前對於易週糖(dulaglutide) 腎功能保護作用背後的機制尚不清楚, 但專家仍建議需要有更大規模，強度更強的實驗來評估GLP-1受體促進劑 對慢性腎病變和心血管風險的影響.

               資料來源： 安慎診所洗腎室      惠慎診所洗腎室劉偉銘醫師 提供

【透析週報】 奈米技術：瘻管手術的新希望

Ø  血管通路（瘻管）是透析腎友維持生命最重要的一條管路，如何讓腎友擁有良好而暢通的血管通路一直是醫護人員努力的課題。

Ø  一項多中心試驗，2017年11月發表於美國腎臟病年會的研究報告顯示，在奈米技術的幫助下，可以很快就能夠建立一個即時和永久性經皮動靜脈瘻管，其通暢率和成熟率與傳統手術相當，甚至更好。

圖片出處：http://hemodialysis.pixnet.net/blog/post/46247560%E5%8B%95%E9%9D%9C%E8%84%88%E5%BB%94%E7%AE%A1%E7%B0%A1%E4%BB%8B

Ø  儘管動靜脈瘻管是血液透析通路的首選，但在美國，仍然有40％〜60％的患者藉中心靜脈導管接受透析，而導管的發病率和死亡率明顯高於動靜脈瘻管。

Ø  新開發超音波導引的經皮動靜脈瘻管，利用奈米技術將動靜脈融合連接在一起，建立立即性及永久性的瘻管，此過程平均只需要23分鐘。107位已透析及即將透析的病患接受此項技術，由放射科醫師及腎臟科醫師而非外科醫師共同合作完成，動靜脈血管融合的位置與外科手術一樣，成功融合達95%，主要療效依據 - 肱動脈血流量至少500 mL / min，靜脈直徑至少4 mm – 有86％的患者中達到（P = 0.0001）。沒有與設備相關的嚴重不良事件。90天時的平均血流量為1000mL / min。開始使用所需的時間平均為100天，比傳統外科手術136天的時間還短。累積通暢率在12個月時為87％，與文獻報導的手術創造的動靜脈廔管相比更為有利。功能通暢率 - 超過90％。

Ø  其他優點，包括較低感染風險及患者的感覺更好，此項技術，將來若得到FDA的批准，將是革命性的創舉，想想當一個第四期以上的慢性腎臟病患者，身體狀況已不好，往後接受血液透析是不可避免，此時病患通常不願意接受手術，若利用此項技術，只需放射科及腎臟科醫師（病患自己的主治醫師），不用大費周章找外科及心臟科醫師作手術準備，又可以保證患者獲得連續的照護，加上以上的優點，將來勢必是值得推薦的手術方式。

                    資料來源：新竹安慎診所洗腎室   林文雄醫師提供